Best of FOAM SWEETs19 – del 3 – Mer Bougie

På SWEETs19 höll jag och Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård i Linköping, en inspirationsföreläsning om FOAM (Free Open Access Meducation). Här kommer en kort sammanfattning av min tredje  del om bougieknep med länkar till det jag refererade till.  Del 1 hittar du här och del 2 här!

Du hittar alla sammanfattningar från vår föreläsning på akutläkarnas nystartade kunskapsportal Akutresurs.se. Om du är medlem i SWESEM så till att registrera dig som medlem där så du kan delta i diskussionerna.

Koniotomi är en av de extremt sällsynta procedurerna vi måste kunna när det väl behövs så för att klara av det när ögonblicket är där så måste vi vara väl förberedda och ha en tydlig plan. Därför är det viktigt att göra ingreppet så fool proof och enkelt som möjligt. Den metod jag och många mycket mer erfarna kollegor förordar är scalpel-finger-bougie-tube.

Skärmavbild 2019-04-24 kl. 12.30.47

Scott Winegard visar hur det går till. Kolla hans utförliga sida för tydliga instruktioner och fler utmärkta videos.

Swesem rekommenderar en variant av den här metoden men tycker att man bör föra ner bougien utmed skalpellen istället för att föra ned fingret. Den metoden har fördelen att du inte riskerar att skära dig (adrenalinpåslaget kommer vara enormt och det är lätt att vara för ivrig) men nackdelen tycker jag är att man riskerar att hamna fel. Eftersom det ofta blöder väldigt mycket vid en koniotomi så är ingreppet minst lika taktilt som det är visuellt. Har du inte känt broskringarna i trachea med fingret är du inte säker på var du är. Det finns såklart undantag och på en smal patient med tydlig anatomi går det säkert bra vilket som men på en stor patient med svårpalpabel anatomi vill iaf jag känna efter med fingret för att vara säker på var jag är.

Skärmavbild 2019-04-24 kl. 12.31.41

Bougien är även användbar när du ska sätta ett thoraxdrän på en överviktig patient där det är lätt att tappa den väg du skapat genom all subcutanvävnad med peang och finger. Tricket är att alltid ha något som håller vägen öppen och då är en bougie perfekt!

Principen är den samma som för koniotomi men du lägger till peangen så det blir scalpel-peang-finger-bougie-tube. Här kan ni läsa mer om metoden!

 

Best of FOAM SWEETs19 – Del 2 – Luftvägar

På SWEETs19 höll jag och Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård i Linköping, en inspirationsföreläsning om FOAM (Free Open Access Meducation). Här kommer en kort sammanfattning av min andra del om luftvägar med länkar till det jag refererade till.  Del 1 hittar du här!

Du hittar alla sammanfattningar från vår föreläsning på akutläkarnas nystartade kunskapsportal Akutresurs.se. Om du är medlem i SWESEM så till att registrera dig som medlem där så du kan delta i diskussionerna.

Länkar till bra luftvägssidor:

Ross Hofmeyrs OpenAirway.org

Life in the fast lane – Own the airway!

Airwayjedi.com

Airwaycam.com

Thesharpend.org

Emcrit.org/airway

  • En ET-tub är inte designad för att vara lätt att manövrera eller lätt att passera ned genom stämbanden. Det är däremot bougieledaren!
  •  Använd bougien vid varje intubation för att bli vän med den till när det verkligen gäller. I lugna situationer simulera sämre vy genom att släppa ned vänster hand lite tills du får Cormack-Lehane Grad 3.
  • Vid svår luftväg är first pass success 96% med bougie & 82% med endotrachealtub. Med lägre andel hypoxiska patienter när bougie används. NNT 7!
  • Alla luftvägar – 98% first pass success med bougie & 87% utan. NNT 9.

Referenser

EM:RAP – Bougie Every Intubation – Reuben Strayer

EM:RAP – The Airway Corner – Evidence for the Bougie 

Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial

 

Laryngospasm

Just nu är jag på operation som del av min anestesirandning, för att bland annat slipa min luftvägshantering. Idag hade vi en liten pojke som efter ett ingrepp i halsen drabbades av laryngospasm vid extuberingen. Det blev väldigt svårt att handventilera och saturationen sjönk till 82% innan vi lyckades bryta laryngospasmen med hjälp av ökat PEEP och en liten dos propofol. För att ha bättre koll nästa gång så läste jag på och gjorde en kort sammanfattning.

first10em-laryngospasm-management-update.png

  • Laryngospasm är potentiellt livshotande och kan uppstå vid lokal retning av stämbanden, t.ex. vid intubering/extubering, vid retande slem/blod eller främmande kropp. Laryngospasm kan också uppstå pga akut dystoni orsakat av läkemedel, hypokalcemi, epilepsi (väldigt ovanligt) mm.
  • Kan uppstå helt utan förvarning men ibland hörs en pipig stridor. Ibland är det inte fullständig luftvägsobstruktion och du märker bara att patienten får kraftigt ökat andningsarbete. Koldioxidkurvan på kapnografen blir också platt.
  • Om du misstänker laryngospasm: Larma efter experthjälp direkt! Nyckeln är modifierat käklyft med manövern laryngospasm notch (också kallad larson’s point) och positivt luftvägstryck (CPAP eller PEEP-valv påkopplat). Koppla på så mycket syrgas du kan. 100% om möjligt, annars 15 L O2 på grimma under masken (BVM) och se till att ha tvåhandsgrepp och en medhjälpare som handventilerar. Finns det blod eller slem i luftvägen så sug bort det. 
  • Om inget av det hjälper och patienten desaturerar så måste du fördjupa sederingen och/eller ge muskelrelaxantia och intubera. Finns ingen IV-inafart kan suxameton ges IM (i tungan enligt experter).

Fullständig luftvägsobstruktion karakteriseras av:

Skärmavbild 2018-03-27 kl. 20.35.59.png

Referenser

https://first10em.com/laryngospasm/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/laryngospasm/