POCUS för COVID-19

I händerna på någon som är van att undersöka lungor så är Ultraljud ett väldigt bra verktyg för riskstratifiering och differentialdiagnostik . Ser man en typisk bild för COVID-19 så behöver många åtminstone syrgas och inläggning. Ju mer utbredda och uttalade förändringar ju värre prognos. I korthet så ser det ut som en vanlig interstitiell pneumoni med interstitiellt syndrom men det är nästan alltid bilateralt och det finns en stor mängd subpleurala konsolideringar, speciellt senare i förloppet, oftast <1 cm djup men kan vara större.  Läs mer i denna artikel.

Varför POCUS?

Fördelen med POCUS, jämfört med DT, är att det är lättillgängligt, är fritt från strålning, går att upprepa och är billigt. I de fall där ultraljudsbilden inte är tydlig kan man gå vidare med DT.

När POCUS?

Förslag på flödesschema från IBCCDenna bild har ett alt-attribut som är tomt. Dess filnamn är imagcovid.jpg
Skärmavbild 2020-04-05 kl. 14.40.58.png
Undersökningsprotokoll från Linköping

Hur utföra POCUS lunga?

Tekniken är densamma som när man letar efter vilken pneumoni som helst vilket innebär att man systematiskt måste gå igenom hela lungorna. Annars kan missa de karakteristiska fynden vid COVID-19 som ofta inte är sammanhängande utan ligger med lite mellanrum. Det kan behövas en linjär probe för att kunna urskilja förändringar i pleuran men oftast verkar det räcka med en kurverad probe som du dessutom behöver för att säkert se B-linjer.

Tidiga fynd
  • Förtjockad och ojämn pleura
  • Fokala B-linjer
  • Subpleurala konsolideringar
Senare fynd
  • Konsoliderad (hepatiserad) lunga
Andra karakteristiska 
  • Mycket ovanligt med pleuravätska.
  •  ”Skip lesions” Fokala B-linjer med mellanliggande väsentligen normal pleura verkar vara typiskt för COVID-19

Tabell med ultraljudsfynd vid COVID-19 i relation till fynd på DT.

Här finns väldigt bra videoexempel från butterfly.

Hur bra är POCUS vid COVID-19?

Sensitiviteten är inte riktigt klarlagd men baserat på den här artikeln har man på IBCC uppskattat sensitiviteten till ca 75% om undersökaren är noggrann. Ju svårare sjukdom ju högre sensitivitet. Fetma försvårar såklart. Specificiteten är väldigt låg så det är viktigt att korrelera fynden till anamnes och övrig klinik.

Basalt lungultraljud

Om du vill lära dig mer om basalt lungultraljud så kolla på videon nedanför och läs den här systematiska och pedagogiska artikeln. Vill du lära dig mer om POCUS för pneumoni så kolla denna video från 5minsono.

Uppdaterat 200315 av Jonas Willmer

COVID-19 – Coronavirus

Nu har jag inte skrivit på länge men här tänkte jag lägga upp allt bra material jag hittar om COVID-19. Det kommer inte bli superstrukturerat och inte så vetenskapligt eftersom det inte finns så mycket studier än. Jag kommer uppdatera inlägget så ofta jag hinner. Mycket är taget från Internet Book of Critical Care och det kapitlet uppdateras dagligen så följ gärna det.

Hjälp mig gärna om ni upptäcker felaktigheter eller har nyare information eller bara vill diskutera något. Kommentera då gärna på själva inlägget så att andra också kan se eller skriv till mig på facebook eller maila jonas.willmer@gmail.com

Ta hand om er!

 

Symptom

Som en vanlig influensa initialt.

  • Hosta (torr eller purulent)
  • Feber
  • Huvudvärk
  • Ont och torr i halsen
  • Andnöd
  • Illamående, kräkningar och diarré är mycket mer ovanligt

Efter några dagar förvärras, hos vissa, symptomen och patienten kan få

  • Multiorgansvikt
  • DIC-liknande bild

1

Diagnos

  • PCR från luftvägarna för COVID-19 verkar ha hög specificitet men lite oklar sensitivitet (ca 75%). Ju mindre uttalade symptom ju större risk för falskt negativa prov. NPH sämre sensitivitet än prov tagna längre ned i luftvägarna (trachealaspirat eller BAL). Det verkar inte finnas bra data på hur sensitivt PCR är om man är smittad men helt asymptomatisk.
  • DT verkar visa typisk bild för COVID-19 före PCR hos patienter som initialt haft negativa PCR-prov men som några dagar senare varit positiva. Det finns inga tydliga kriterier för vad som ska tolkas som en positiv DT-thorax men sensitiviteten verkar ligga runt 97% och specificiteten runt 86%.  Troligen mycket lägre sensitivitet om ej tydliga lungsymptom.

1

Lab

  • CRP ofta stegrat och höga värden (ca <60-160) är dåligt prognostiskt. Finns dock patienter med låga värden som ändå är så pass dåliga att de behöver läggas in eller till och med intuberas.
  • LPK ofta normalt
  • TPK ofta lätt sänkt. <100 är ett dåligt prognostiskt tecken.
  • D-dimer ofta förhöjt.

 

1

4

 

Bilddiagnostik

Ultraljud 

Ultraljud är främst ett väldigt bra verktyg för att riskstratifiera. Ser man en typisk bild för COVID-19 så behöver nästan alla åtminstone syrgas och såklart inläggning. I korthet så ser det ut som en vanlig interstitiell pneumoni men det är nästan alltid bilateralt och det finns en stor mängd subpleural consolidations. Oftast <1 cm djup men kan vara större.  2, 3

Undersökningsprotokoll från Linköping

Grundlig Videoföreläsning från Linköping

Pedagogisk video med undersökninsteknik och tricks och tips från 5minsono

Mer djupgående video

Tidiga fynd

  • Förtjockad och ojämn pleura
  • Fokala B-linjer
  • Subpleurala konsolideringar (syns ofta lite senare)

Senare fynd

  • Konsoliderad (hepatiserad) lunga

Andra karakteristiska 

  • Mycket ovanligt med pleuravätska.
  •  ”Skip lesions” Fokala B-linjer med mellanliggande väsentligen normal pleura.

Här finns väldigt bra videoexempel från butterfly.

 

Med tanke på alla tekniska termer så klistrar jag helt enkelt bara in det som står i IBCC om lungultraljud.
technique
  • In order to achieve sensitivity, a thorough lung examination is needed (taking a “lawnmower” approach, attempting to visualize as much lung tissue as possible).
  • A linear probe may be preferable for obtaining high-resolution images of the pleural line (to make the distinction between a smooth, normal pleural line versus a thickened and irregular pleural line).
  • COVID-19 typically creates patchy abnormalities on CT scan.  These will be missed unless ultrasonography is performed overlying the abnormal lung tissue.
findings
  • The findings on lung ultrasonography appear to correlate perfectly with the findings on chest CT scan (as would be expected).  Specifically:
    • Patchy ground-glass opacities may cause B-lines (either isolated B-lines or coalescent B-lines).  Interspersed between these B-lines are areas of normal lung tissue (with an A-line pattern).
    • Areas of peripheral consolidation on CT scan appear as consolidation on ultrasonography as well.
    • Peripheral lung abnormalities can cause disruption and thickening of the pleural line.
    • For excellent examples of the correlation between CT scan and lung ultrasonography see Huang et al.
  • As with CT scans, abnormalities are most common in the posterior & inferior lungs.
performance
  • Sensitivity of lung ultrasonography isn’t clearly defined.
    • Sensitivity will depend on several factors (most notably disease severity, presence of obesity, and thoroughness of scanning).
    • My guess is that a thorough ultrasound exam might have a sensitivity somewhere between CT scanning and chest X-ray (e.g., perhaps sensitivity ~75%?)(Huang et al.).  There isn’t solid data yet, but it’s probably reasonable to extrapolate from our experiences regarding other types of pneumonia.
  • Specificity is extremely low.  A patchy B-line or consolidation pattern can be seen in any pneumonia or interstitial lung disease.  Thus, clinical correlation is necessary (e.g., evaluation of prior chest imaging studies to see if chronic abnormalities are present).
    • Note that supine, hospitalized patients may have B-lines and consolidation in a posterior and inferior distribution due to atelectasis.  Thus, the lung ultrasonography may have greatest sensitivity and specificity among ambulatory patients.

Adam Thomas@adamdavidthomas

The right lung shows areas of ”A” profile and occasional patches of B- Lines.

Se även sammanfattning på covid19.swesem.org

Lungröntgen och DT 

  • Fläckvisa förtätningar med groundglass-utseende.
  • Oftast basalt och perifiert och i princip alltid bilateralt.
  • Pleuravätska är ovanligt (<5%)

Mer om DT

Läs mer på radiopaedia

1

1

Behandling

se internet book of critical care eller uptodate

Sammanfattning om olika aktuella läkemedel från SWESEMs COVID-19 sida

NIV och optiflow (High flow nasal cannula

Kontroversiellt om och isf i vilken utsträckning NIV och optiflow ger upphov till aerosolbildning. WHO är tveksamma till att HFNC ger aerosoler men rekommenderar att man för säkerhetsskull sätter på en kirurgmask över patientens HFNC. Ett företag som tillverkar HFNC har gjort tester och visat att aerosolspridningen minskar avsevärt om man gör så.

Optiflow rekommenderas i första hand över BiPAP pga bättre överlevnad i tidigare studier av ARDS-patienter och hittills verkar det som att covidpatienter som får BiPAP i väldigt stor ändå utsträckning måste intuberas så nyttan verkar väldigt låg. Skulle kunna vara ett alternativ hos covidpatienter med KOL som retinerar. Optiflow minskar i praktiken patientens deadspace och ger därför även bättre utvädring av CO2. CPAP verkar mer lovande och ger ju inte större tidalvolumer och alltså inget volutrauma (som man såklart ska undvika vid ARDS) och håller dessutom alveolerna öppna. Höga tryck på 15-18 cm rekommenderas.

Läs mer: https://rebelem.com/covid-19-airway-management/

Hur stor är risken för sekundär bakteriell infektion?

Av 2000 avlidna italienska patienter drabbades 10% av en sekundär bakteriell infektion.  

Luftvägshantering

https://emcrit.org/emcrit/covid-airway-management/

https://openairway.org/covid-19-airway-management-resource/

https://emergencymedicinecases.com/covid-19-protected-intubation/

https://www.emrap.org/episode/emraplivecovid1/emraplivecovid luftvägar från min 30

 

Intensivvård

https://www.stemlynsblog.org/covid-19-a-primer-on-icu-care-for-the-non-intensivist-st-emlyns/

Logistik och organisation

Det här är bland det bästa jag läst den här veckan. Så mycket vi kan lära!

Palliativ vård

PowerPoint om palliativ vård vid COVID-19 med tillhörande video.

Pediatrik

AN EVIDENCE SUMMARY OF PAEDIATRIC COVID-19 LITERATURE

 

Primärvård

https://www.bmj.com/content/bmj/suppl/2020/03/05/bmj.m800.DC1/razm055290.ww1.pdf

 

BMJ: Vad kan primärvården göra? 

BMJ: Videokonsultationer för COVID-19

 

Så jobbar vi smartare under COVID-19

Podcast full med praktiska och pragmatiska tips från ER Cast.

Fler resurser

https://covid.emrap.org/ Uppdaterad flera gånger dagligen av ett antal experter och videos ett par gånger i veckan med uppdateringar mm.  Missa inte!

Falldiskussion och mängder med kliniska tips på The clinical problem solvers på spotify.

Självtest när du bör söka sjukvård.

Pedagogisk föreläsningsserie om COVID-19

#COVID19foam på Twitter

Uptodate

Olika flödesscheman och checklistor https://www.propofology.com/covid19.html

Tips för att minska spridning vid behandling med NIV och syrgas på twitter

Sammanställning av komplikationer i BMJ
Mer om luftvägshantering vid COVID-19 på emcrit

ACEP

WHO

Referenser som inte länkas direkt i texten

1 https://emcrit.org/ibcc/COVID19/

2 https://thinkingcriticalcare.com/?fbclid=IwAR1hltrEIT0LUNXEVWH85yGhr_Zp1fiwSoBgtVYU58IBhjTESC1gxfzRmeg

3 https://sonostuff.com/2020/03/13/pocus-for-covid19-what-to-look-for-when-risk-statifying-patients-with-suspected-or-confirmed-illness-lung-pulmonary-foamed-foamus/

4 https://www.ifcc.org/

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762996?utm_source=twitter&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=article_engagement&utm_medium=social&utm_term=031120#.XmlfS6Yd6Tx.twitter

 

Best of FOAM SWEETs19 – del 3 – Mer Bougie

På SWEETs19 höll jag och Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård i Linköping, en inspirationsföreläsning om FOAM (Free Open Access Meducation). Här kommer en kort sammanfattning av min tredje  del om bougieknep med länkar till det jag refererade till.  Del 1 hittar du här och del 2 här!

Du hittar alla sammanfattningar från vår föreläsning på akutläkarnas nystartade kunskapsportal Akutresurs.se. Om du är medlem i SWESEM så till att registrera dig som medlem där så du kan delta i diskussionerna.

Koniotomi är en av de extremt sällsynta procedurerna vi måste kunna när det väl behövs så för att klara av det när ögonblicket är där så måste vi vara väl förberedda och ha en tydlig plan. Därför är det viktigt att göra ingreppet så fool proof och enkelt som möjligt. Den metod jag och många mycket mer erfarna kollegor förordar är scalpel-finger-bougie-tube.

Skärmavbild 2019-04-24 kl. 12.30.47

Scott Winegard visar hur det går till. Kolla hans utförliga sida för tydliga instruktioner och fler utmärkta videos.

Swesem rekommenderar en variant av den här metoden men tycker att man bör föra ner bougien utmed skalpellen istället för att föra ned fingret. Den metoden har fördelen att du inte riskerar att skära dig (adrenalinpåslaget kommer vara enormt och det är lätt att vara för ivrig) men nackdelen tycker jag är att man riskerar att hamna fel. Eftersom det ofta blöder väldigt mycket vid en koniotomi så är ingreppet minst lika taktilt som det är visuellt. Har du inte känt broskringarna i trachea med fingret är du inte säker på var du är. Det finns såklart undantag och på en smal patient med tydlig anatomi går det säkert bra vilket som men på en stor patient med svårpalpabel anatomi vill iaf jag känna efter med fingret för att vara säker på var jag är.

Skärmavbild 2019-04-24 kl. 12.31.41

Bougien är även användbar när du ska sätta ett thoraxdrän på en överviktig patient där det är lätt att tappa den väg du skapat genom all subcutanvävnad med peang och finger. Tricket är att alltid ha något som håller vägen öppen och då är en bougie perfekt!

Principen är den samma som för koniotomi men du lägger till peangen så det blir scalpel-peang-finger-bougie-tube. Här kan ni läsa mer om metoden!

Uppdatering 2020-01-09: Emcrit – Bougie lessons

Best of FOAM SWEETs19 – Del 2 – Luftvägar

På SWEETs19 höll jag och Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård i Linköping, en inspirationsföreläsning om FOAM (Free Open Access Meducation). Här kommer en kort sammanfattning av min andra del om luftvägar med länkar till det jag refererade till.  Del 1 hittar du här!

Du hittar alla sammanfattningar från vår föreläsning på akutläkarnas nystartade kunskapsportal Akutresurs.se. Om du är medlem i SWESEM så till att registrera dig som medlem där så du kan delta i diskussionerna.

Länkar till bra luftvägssidor:

Ross Hofmeyrs OpenAirway.org

Life in the fast lane – Own the airway!

Airwayjedi.com

Airwaycam.com

Thesharpend.org

Emcrit.org/airway

  • En ET-tub är inte designad för att vara lätt att manövrera eller lätt att passera ned genom stämbanden. Det är däremot bougieledaren!
  •  Använd bougien vid varje intubation för att bli vän med den till när det verkligen gäller. I lugna situationer simulera sämre vy genom att släppa ned vänster hand lite tills du får Cormack-Lehane Grad 3.
  • Vid svår luftväg är first pass success 96% med bougie & 82% med endotrachealtub. Med lägre andel hypoxiska patienter när bougie används. NNT 7!
  • Alla luftvägar – 98% first pass success med bougie & 87% utan. NNT 9.

Referenser

EM:RAP – Bougie Every Intubation – Reuben Strayer

EM:RAP – The Airway Corner – Evidence for the Bougie 

Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial

 

Våld i nära relationer

Skärmavbild 2019-03-26 kl. 07.15.49

En av våra kloka undersköterskor och anhörigstödsamordnare Lisa Arnelo la här om dagen upp denna bild med en tillhörande text i vår akutkliniks facebookgrupp. Det fick mig att tänka till och jag insåg att jag är rätt dålig på att ställa frågor om våld i nära relationer och bestämde mig för att ta tag i det. Mindre än ett dygn senare hade min vän och Kollega Kristina Bengtsson Linde lagt upp ett helt fantastiskt blogginlägg om just våld i nära relationer.

Här nedan har jag klippt in några av de viktigaste punkterna från Kristinas inlägg men gå in och läs hela!

I 10% av besöken är det vålds-skador som är sökorsaken men 90% av gångerna är det andra symtom som för den våldsutsatta till akuten!

  • Värk och smärtor
  • Trötthet, yrsel
  • Magont,ätstörning, kräkningar, sväljsvårigheter
  • Sömnstörning, och stress relaterade sjukdomar,
  • kardiovaskulära symtom
  • gynekologiska symtom.
  • Depression, självmordsförsök, missbruk
  • Blåmärken, rodnader, sår, klösmärken, avvärjningsskador, brännskador, avslitet hår

Det betyder att det absolut inte räcker att fråga dem som söker för traumatiska skador.
Som en tankelek: säg att 10 % av patienterna som söker har varit eller är i en våldsutsatt relation/situation. Du träffar någon varje dag – och kanske inte hen med blåmärken.

Hur kan man fråga? Gärna konkret, och grundat i upplevelse och känslor, tex:

-Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa?
-Jag ser att du har ett blåmärke på armen, hur fick du det?
-Jag undrar lite, är det något som har hänt dig?
-Har det hänt att du känt dig rädd för någon?
-Känner du dig trygg där du bor nu?
-Känner du dig trygg med din partner?

 

Tips: Tänk på följande på akuten:

  • Tolkar. Använd professionell tolk! (Anhöriga används som tolkar, i synnerhet inom akutvården, vilket kan leda till att patienten inte vågar berätta sin historia.)
  • Könsstympning. Läkare bör fråga vid behov!
  • Behandling utan anhöriga närvarande. Det är en rättighet – beakta den.
  • Nätjournaler. Känsliga uppgifter ska döljas så att inte anhöriga ser dem, det kan i vissa fall vara livsavgörande.
  • Fråga alltid om det finns barn med i bilden på något vis som närstående! Anmälningsplikt!

 

Best of FOAM SWEETs19 – Del 1 – Kommunikation

På SWEETs19 höll jag och Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård i Linköping, en inspirationsföreläsning om FOAM (Free Open Access Meducation). Här kommer en kort sammanfattning av min första del om kommunikation med länkar till det jag refererade till. Totalt kommer jag lägga upp tre inlägg från föreläsningen och Jens kommer lägga upp inlägg om sina delar på akuten.li. Vi kommer även lägga upp alla länkar på akutläkarnas kunskapsportal akutresurs.se.

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 20.48.53

FOAM är inte bara hårda kliniska ämnen utan det finns även en hel del mjukare ämnen. Ett av de viktigaste är kommunikaton. Två av mina absoluta favoritavsnitt av EM cases handlar om just kommunikation. Genom åren har  jag lyssnat på de här avsnitten minst 4-5 gånger och jag lär mig nya saker varje gång. I poddavsnitten diskuterar 3 erfarna akutläkare och en erfaren akutsjuksköterska hur vi kan vässa våra kommunikationsfärdigheter och ger mängder med handfasta tips. Det är bara att suga i sig av deras sammanlagda nästan 100-åriga erfarenhet av patientkommunikation. 

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 21.03.28

Del 1 handlar om effektiv patientkommunikation, patientcentrerad vård och patientnöjdhet. 

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 21.02.21

Del 2 handlar om hur vi bäst bemöter den svåra patienten. 

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 20.29.07

När det handlar om upprörda patienter, eller anhöriga, så finns det ett väldigt effektivt verktyg som jag har haft stor nytta av. The universal upset patient protocol innehåller 6 enkla steg som jag själv använder mig av varje gång jag stöter på en upprörd patient eller anhörig. Det funkar även bra på upprörda kollegor.. Stegen har jag översatt själv men vill ni ha originalet och lära er mer hur ni bäst använder verktyget så kolla in The Happy MD.  Rob Orman på ER-Cast har gjort en riktigt bra intervju med Dike Drummond, som driver, The Happy MD, som jag varmt rekommenderar. 

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 21.21.43

Nästa vecka kommer del 2 som handlar om luftvägar, missa inte det!

God morgon! Nu har du fått vänta länge!

-Hej, jag heter Jonas och är läkare här. Du hade ont i magen förstod jag?

FEL!

Jag försökte ta en genväg och struntade i att uppmärksamma att klockan är 6 på morgonen och patienten har väntat på akuten hela natten.

Hennes svar blir föga oväntat ett surt:

-Ja och det har ju inte direkt blivit bättre av att sitta här och vänta!

Jag är trött efter en lång och stressig natt och förmår inte växla spår utan fortsätter slå in en kil mellan mig och patienten och svarar;

-Det är faktiskt inte mitt fel att du fått vänta, det är jättemycket patienter här och jag är ensam läkare så vill du ha snabbare vård får du ta upp det med politikerna så de ger sjukvården mer pengar.

FEL IGEN!

Det jag skulle sagt var såklart något i stil med;

-Hej, jag heter Jonas och är läkare här. Jag förstår att du är trött på att vänta. Vad kan jag hjälpa dig med?

Det första du säger när du träffar en patient sätter tonen för hela mötet. När det är stressigt på jobbet så är det många av oss som bara vill gå rakt på sak utan att ta hänsyn till patientens sinnesstämning men då skjuter vi oss i foten.

Redan under AT började jag intressera mig för de finare detaljerna i patientkommunikationen. Jag inspirerades av olika bloggar och poddar och började experimentera med olika öppningsfraser och formuleringsval i de olika delarna av patientmötet. Jag märkte hur fel ordval gjorde att jag resten av patientmötet fick arbeta i uppförsbacke för att återfå patientens förtroende. Många av oss tycker nog att det duger att bara gå in till en patient och improvisera under mötets gång och visst, det går oftast bra, speciellt för de läkare som har ett antal tusen patientmöten bakom sig. Det vi bör öva på är vad vi gör när det går snett. Har du en plan? Eller flera? Har du övat in fraser som fungerar bra i olika situationer? Vi är inte alla födda improvisationsskådespelare utan behöver öva in fraser som fungerar i olika situationer.

Ett av de vanligaste exemplen är patienten ovan som fått vänta länge och är upprörd över detta. Ber du om ursäkt fast du vet att det inte är ditt fel? Det tar emot, eller hur? När jag kommer in till en patient som jag vet har väntat flera timmar och nu är det nästan morgon så inleder jag nästan alltid med ett glatt God morgon! Sen presenterar jag mig och säger att jag är ledsen att de fått vänta länge eller att jag förstår att de är trötta på att vänta. Efter det sätter jag mig ned (helt avgörande) och ger patienten hela min uppmärksamhet. Det finns få patienter som fortsätter vara arga efter det och vi kan gemensamt fokusera på varför patienten är här idag.

Det finns såklart undantag som till exempel kvinnan med extremitetssvullnad som fått vänta länge. Trots att jag levererade mina öppningsfraser exemplariskt var hon övertygad om att gifterna som hennes exmake med hjälp av hemliga banditer hade sprutat in i hennes hem nu hade gjort oåterkallelig skada på hennes ben och inte ens hennes homeopatiska “läkemedel” skulle hjälpa. Hon är dock det berömda undantaget som bekräftar regeln.

Så nästa gång du känner att du är på väg att argumentera med en upprörd patient, hindra dig själv från att skjuta dig i foten och bit dig i tungan istället.