Svensk FOAM växer! 

svensk-flaggaJag har, som ni kanske märkt, tagit lite sommarlov från bloggen men nu är jag på gång igen och har flera spännande inlägg planerade.

Under sommaren började jag lyssna på den utmärkta svenska podcasten medicinpodden som är lättlyssnad, intressant och underhållande. Innehållet är utformat så att alla inom sjukvården ska kunna förstå det och jag tycker att det främst lämpar sig för studenter, UL, AT och ST men även specialister kan nog lära sig en hel del från Far och Dotter Levi.

Jag har precis böjar följa traumarummet.se som är en svensk blogg med fokus på trauma som ser mycket lovande ut!

Vill man vässa sina EKG-kunskaper så kan jag varmt rekommendera ekg.nu som är en svensk sida där både noviser och experter har mycket matnyttigt att hämta.

Slutligen vill jag rekommendera hemodynamik.se som är fullproppad med videos, föreläsningar och andra godsaker för den som vill lära sig mer om ultraljud.

Vätskeersättning för barn? – Utspädd Apelsinjuice bäst?

I senaste SGEM (Sceptics Guide to Emergency Medicine) går Ken Milne och Anthony Crocco igenom en väldigt intressant studie om vätskeeraättning för barn.

Studien undersökte om utspädd apelsinjuice (hälften juice och hälften vatten) kombinerat med ”preferred fluid” tolererades bättre än oral vätskeersättning hos barn 6 månader till 5 år med mild gastroenterit. För att inkluderas skulle barnen ha kräkts eller haft diarréer minst 3 gånger senaste 24 h och inte haft symptom mer än 96 h. Alltså en stor andel av de barn med gastroenterit som vi träffar på akuten.

Resultat: ”Treatment Failure: 16.7% half-strength apple juice and preferred fluid vs. 25.0% electrolyte solution”

Glöm inte att ge barn med illamående ondansetron, vilket jag skrivit om tidigare. NNT 5 för att stoppa kräkningar!

juice.png

————————————————————————————————————-

THE BOTTOM LINE

Lätt dehydrerade barn tolererar utspädd apelsinjuice eller ”preferred fluid” bättre än vätskeersättning.

Sjukvård i Hippocrates skugga 

Jag kom just hem från smaccDUB och precis som förra året är jag fylld med energi att förbättra mig själv och förbättra sjukvården! Utöver de inspirerande föreläsningarna så träffar man otroligt inspirerande människor! En kväll på en pubrunda träffade jag 2 svenska läkare och diskuterade hur mycket David Newman betytt för oss. Jag tänkte nu dela med mig av de tal, från SMACC Chicago, som betydde mest för min utveckling!

Hippocrates_Amanprana_Let_food_be_your_medicine_painter_Peter_Engels

Healthcare in hippocrates shaddow (iTunes / SMACC)

Pseudoaxioms and dogmalysis (iTunes / intensivecarenetwork med slides)

Vill du läsa mer så rekommenderar jag varmt Newmans bok Hippocrates shadow eller så kan du lyssna på hans fantastiska podcast SMART EM. Jag lovar, det kommer förändra hur du tänker som läkare!

 

Nu till det tråkiga, David Newman åtalas just nu för brott mot flera patienter som gör att jag mår dåligt bara jag tänker på det. Han är inte dömd än men det medierna skriver ser verkligen inte bra ut. Det här har helt förändrat hur jag ser på Newman som person (även om jag tror och hoppas att han lider av någon tillfällig svår sinnesförrvirring eller något annat som kan förklara hans sjuka beteende) men det gör inte hans tal och hans podcast mindre lärorika och transformerande.

Modifierad valsalva vid SVT

En 75-årig dam med hjärtklappning och obehag i bröstet kommer in med ambulans. Du ser detta på EKG:

{D1D6CBA9-E285-45FB-9802-7304655745E1}.JPG

SVT! Du har hört om den nya modifierade valsalvametoden och vill prova den innan du ger adenosin och kommer ihåg att den har 43% success rate jämfört med 17% för traditionell valsalva, men hur gör man? Är det riskfritt?

Patienten ska sitta upp i sängen och blåsa i en 10 ml spruta, så att kolven rör på sig, under 15 sekunder och sen sänker man snabbt huvudändan och samtidigt höjer upp benen 45° i 15 sekunder. Voila! Modifierad valsalva! Superenkelt!

Kan du göra det här på alla patienter med SVT? I Revert-studien såg man NOLL allvarliga biverkningar så metoden förefaller vara väldigt säker men man måste ta hänsyn till exklusionskriterierna:

  • indications for immediate cardioversion
  • systolic blood pressure less than 90 mm Hg
  • atrial fibrillation or atrial flutter
  • presence of contra-indication for valsalva (aortic stenosis, recent MI, glaucoma, retinopathy)
  • inability to perform valsalva, lie flat or lift legs up
  • third trimester pregnancy

 

Jag hörde först om den här metoden på rebel em för något halvår sedan men har aldrig fått tillfälle att prova förrän igår och det fungerade klockrent! Däremot verkar vi inte ha samma typ av 10 ml sprutor där jag jobbar, för det var helt omöjligt att få kolven att röra på sig, hur mycket vi än försökte lossa på den. Har du något tips så hör gärna av dig!

Vill du läsa mer om REVERT-studien så kolla in St. Emlyn’s inlägg.

Vill du förstå fysiologin bakom varför valsalva fungerar vid SVT så kolla in den här videon!


The bottom line

Modifierad valsalvamanöver är en säker metod som är mer än dubbelt så effektiv som vanlig valsalva för att konvertera SVT tillbaka till sinusrytm.

 

Procedursedering på akuten – behöver patienten fasta?

Förra veckan gjorde jag ett långt inlägg om procedursedering och den här veckan tänkte jag bara trumma hem ett enda budskap.

8WxB891464554044.jpg

Har du en patient som behöver akut procedursedering så spelar det ingen roll om hen har fastat eller ej!

Har du däremot någon som just ätit en big mac och procedursederingen kan vänta så finns det en poäng med att vänta. Att ha mat i magen ökar inte risken för att kräkas men OM du kräks så är det värre att aspirera fast föda än flytande.

 

En stor systematisk review i Emergency medicine journal 2010 kom fram till:

”The risk of aspiration in emergency procedural sedation is low, and no evidence exists to support pre-procedural fasting. In several large case series of adult and paediatric emergency procedural sedation, non-fasted patients have not been shown to be at increased risk of pulmonary aspiration. There is only one reported case of pulmonary aspiration during emergency procedural sedation, among 4657 adult cases and 17 672 paediatric cases reviewed.”

”There is no reason to recommend routine fasting prior to procedural sedation in the majority of patients at the Emergency Department. However, selected patients believed to be significantly more prone to aspiration may benefit from risk:benefit assessment prior to sedation.”

En annan stor studie med över 2000 patienter kom fram till :

”No association was found between preprocedural fasting and the incidence of adverse events occurring with procedural sedation and analgesia.”

Swesem har också ett väldigt bra dokument om procedursedering där huvudbudskapet om fasta är att inte låta matintag hindra dig när patienten behöver sederas akut.

ACEP kom ut med nya riktlinjer 2014 där de gav level B rekommendation för att inte fördröja procedursedering, hos barn eller vuxna, pga brist på fasta. Lyssna gärna på kommentarerna från Scott Weingart på Emcrit.


The bottom line:

Fördröj inte akut procedursedering pga brist på fasta!

REBOA – En kort uppdatering

Under gårdagen var jag på en kul och lärorik REBOA-kurs på Karolinska och känslan efter den var att vi i Sverige inte är redo att rulla ut den röda REBOA-mattan riktigt än. Speciellt inte på akutrummet. REBOA på akutrummet görs inte ens på KS och på traumakirurgerna lät det inte aktuellt heller.

Det vi i nuläget kan göra är att sätta en artärnål i a. femoralis communis för att underlätta ev inläggning av REBOA på op. Det vi också ska göra är såklart att träna på att sätta nålar ultraljudslett och träna på seldingerteknik.

3d60c5282ab37c24a2a60457d8bdb974

I framtiden tror jag att enda lösningen är att det är akutläkare som sätter REBOA, det är ju i förlängningen vi som kommer bemanna akutmottagningarna dygnet runt och leverera livräddande insatser innan andra jourer har inställt sig.

I mars gjorde Scott Weinegart en podcast på Emcrit om den nya smalare och enklare REBOA-katetern ER REBOA som är godkänd av FDA i USA men ännu inte finns i Europa. Håll ögonen öppna, när den kommer så är vi kanske ett steg närmre att  REBOA i Sverige kommer att spridas från OP till akutrummet och från kirurger/narkosläkare till akutläkare.

Har du någon egen erfarenhet av REBOA eller några reflektioner? Dela gärna med dig!

Säker procedursedering – Bästa tipsen

Jag kommer från och med nu börja låta ämnesexperter läsa igenom mina inlägg för att få någon sorts granskning. Så när jag lägger upp något nytt kommer det stå ”Ej granskat” högst upp tills inlägget är granskat och redigerat. Längst ned kommer det stå vem granskaren varit.

Det här inlägget kommer handla om logistiken kring procedursedering och inte så mycket om exakt vilka läkemedel du ska använda. Jag har själv inte så mycket erfarenhet av procedursedering utöver lätt sedering så jag kommer inte kommentera så mycket utan istället länka till bra resurser som tar upp olika aspekter. Fokus på säkerhet! Gör inget du inte känner dig säker på. Det är inget misslyckande att be om hjälp av senior akutläkare eller narkosen. Se också till att följa lokala PM.

Embasic är som vanligt ett bra ställe att börja och har ett basalt men väldigt bra tvådelat podcastavsnitt där del 1 handlar mer om det praktiska och del 2 om de olika läkemedlen men där Steve Carrol också avhandlar preoxygenering och luftvägshantering. PSAA

Emdocs går igenom 10 vanliga och farliga fel som akutläkare gör vid procedursedering. – Chilla med BVM, förbered dig som vid en intubering och var redo att intubera!

ACEPs clinical guidelines för procedursedering och Emcrits korta och nyttiga kommentarer  – Använd en checklista, preoxygenera och wavefoarm capnografy!

Swesem har ett dokument med tydliga riktlinjer inklusive hela tre checklistor. Lite torrt men det är ju alla sådana dokument.

Emcrit har såklart en egen checklista som är något kortare och i vissa fall ännu mer praktisk

EM Cases har en väldigt bra podcast om procedursedering hos barn. – Använd intranasalt fentanyl vid lätt sedering, distrahera barnet optimalt med filmer och använd ketamin vid behov av djupare sedering/dissociation!

RebelEM har ett bra inlägg om riskerna vid procedursedering och refererar en ny systematisk review från februari 2016. Siffrorna här nedan är från både RCTs och observationsstudier men om man tar bort observationsstudierna (som var de allra flesta) så ser man en stor ökning av komplikationer, vilket nog ligger närmare sanningen.

  • Most Frequent Events:
    • Hypoxia: 40.2 per 1,000 sedations
    • Vomiting: 16.4 per 1,000 sedations
    • Hypotension: 15.2 per 1,000 sedations
    • Apnea: 12.4 per 1,000 sedations
  • Severe Adverse Events Requiring Emergent Medical Intervention:
    • Aspiration 1.2 per 1,000 sedations
    • Laryngospasm: 4.2 per 1,000 sedations
    • Intubation: 1.6 per 1,000 sedations

 

Vill man gå in riktigt på djupet om procedursedering kan jag rekommendera emcrits tredelade serie ( 1 2 3 ) eller trilogin av Reuben Strayer.

Vill du dissociera patienten så använd ketamin. Särskilt effektivt på barn! Snart kanske vi kan ge ketamin intransalt, vilken dröm! Den här SMACCföreläsningen av Reuben Strayer lär dig allt (nästan) du behöver veta om ketamin.

54130546

Nästa vecka tänkte jag skriva lite om fasta vid procedursedering. Spoiler alert! Det behövs inte på akuten! I framtiden kommer ett inlägg helt dedikerat till ketamin men först vill jag få lite mer egen erfarenhet.

Hur gör du? Dela gärna med dig av dina tips!

Granskat av:

Susann Järhult – specialist i akutsjukvård och akut internmedicin.