#FOAMed – Free Open Access Meducation – del 3 Ultimata länklistan

Relaterad bild

För några år sedan började jag lista alla FOAM-sidor jag använder och tycker är bra i ett dokument på google drive. Under åren har listan växt och växt och den kan kännas lite överväldigande vid första anblick men om du vill vidga dina vyer i FOAM-världen så är det bara att dyka in!

FOAM-Länkar

 

För dig som är ny i FOAM-världen så börja gärna med del 1 om podcasts och del 2 om bloggar.

 

Khayelitsha district hospital – del 2

Arbetet på Khayelitsha district hospital kan vara lugnt men oftast är det mycket att göra och som alla som jobbar inom akutsjukvården vet så smäller det ofta till med flera dåliga patienter samtidigt. Det hände för några veckor sedan. Jag var placerad i akutrummet och tog hand om en kvinna med måttlig DKA och en patient som intuberats pga sjunkande medvetande efter skalltrauma som väntade transport till Tygerberg.

Som det nästam alltid är på KDH så kommer patienterna till akutrummet helt utan förvarning och den här morgonen kom ambulanspersonalen inrullandes med en normalbygd man i sena 30-årsåldern som druckit sprit hela natten och på något sätt ramlat och skurit sig på den trasiga spritflaskan under morgonen. Han hade 5 skärsår, som såg relativt ytliga ut men blödde fortfarande, på vänster flank och rygg och var blodig över större delen av kroppen. I ambulansen vaken men alkoholpåverkad.  AF 18, Saturation 96% på luft och inga uppenbara andningsbesvär. BT 56/29, puls 78.

Till vänster patienten med skalltrauma och till höger den skottskadade patienten dit resurserna styrdes.

Just när vi tagit emot patienten och fått över honom på en brits rullas nästa traumapatient in. En man i 40-årsåldern som blivit skjuten i vänster flank med utgångshål i höger flank i leverhöjd där kulan fastnat i höger armbåge. Han hade sjunkande medvetande och var rejält instabil så akutrummets resurser fokuserades såklart på honom och jag stod själv kvar med min patient.

Det var bara att ensam sätta igång med min traumasurvey. När man är ensam och inte kan få vitalparametrar utan att ta dem själv så måste man prioritera. Eftersom patienten bara hade en lätt förhöjd AF, normal saturation och kunde prata så antog jag att A och B var relativt okej. Jag lyssnade dock snabbt på hjärta och lungor som lät okej men det var svårt att avgöra pga allt stök på akutrummet.  Sen gick jag snabbt vidare till C där det uppenbara problemet verkade ligga.  Med tanke på att patienten var vaken och pulsen var normal så var jag skeptisk till blodtrycket från ambulansen men när jag inte kunde känna några radialispulsar utan endast carotis och femoralis började jag förstå att han nog var rejält hypotensiv ändå. Kanske var han inte bara full utan det låga blodtrycket påverkade även medvetandegraden.

Ambulans- och personalingången på KDH efter en helg full av trauma.

På KDH finns bara 5 enheter akutblod så det ber man inte om i första taget utan jag fick tag i en sjuksköterska och bad om 1g TXA och 2 flaskor FDP (Freeze dried plasma) vilket har använts i Sydafrika i 30-40 år och börjat användas även i Sverige de senaste åren 1, 2, 3 .

Under tiden det gjordes i ordning så utförde jag ett eFAST som var negativt så jag började sy ihop de sivande såren. I stundens hetta så lät jag inte xylocainet ta riktigt innan jag började sy och patienten började fäkta med armarna men blev samtidigt kallsvettig och sjönk i medvetande till RLS 4. Jag bad en annan sjuksköterska ta om blodtrycket som var 55 systoliskt och ta ett kapillärt Hb som var 73. Jag ryckte tag i Akutläkaren Heini för att ta reda på om vi kunde använda något av det dyrbara blodet till min patient och vi bestämde oss för 1 enhet och la sen till 1 enhet till. Under tiden blodet gick in så reevaluerade jag patienten och tyckte nu att andningsljuden var sämre på vänster sida (där såren fanns). Eftersom det var svårt att riktigt höra andningsljuden pga allt som pågår på akutrummet så perkuterade jag också och hörde en hypersonor perkussionston. Kan det vara en pneumothorax trots negativt eFAST som utvecklats till en övertrycksptx som orsakat det låga blodtrycket? De penetrerande skadorna skulle mycket väl kunna fungera som ett envägsvalv och leda till övertrycksptx. Patienten hade ett ärr från en tidigare sternotomi och 2 runda ärr till vänster i thorax, troligen från tidigare thoraxdrän. Kan det ge adheranser av pleura mot thoraxväggen som ger falskt negativt eFAST? Vad göra?

Vi tog inga chanser utan utförde genast en nåldekompression (med fiffigt envägsvalv gjort av ett avklippt finger från en handske, se nedan) midaxillärt i säkra triangeln (vilket numera är den rekommenderade positionen för nåldekompression 4)  följt av ett thoraxdrän. Patientens blodtryck återhämtade sig till strax över 90 systoliskt och han vaknade till igen. Efter blodtransfusionen och en timmes observation flyttades han över till overnight ward där alla patienter med thoraxdrän sitter. Viktigt att de sitter och inte ligger för om de försämras när de sitter så ramlar de ihop och då märks det. En liggande patient med thoraxdrän kan dö innan någon märker något. Dagen efter drog man dränet och patienten gick hem.

THE BOTTOM LINE

_________________________________________________

  • FDP borde användas mer i Sverige.
  • Om en åtgärd inte fungerar, leta vidare efter ytterligare orsaker till problemet.
  • Lås dig inte vid ett resultat på en undersökning om kliniken talar för något annat.
  • Använd ett avklippt finger från en handske för att göra ett effektivt one-way valve.

Referenser 

1 Frystorkad plasma bör kunna användas civilt i Sverige.

2 Prehospital administration of freeze-dried plasma, is it the solution for trauma casualties?

3 Freeze-dried plasma at the point of injury: from concept to doctrine.

Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy.

SWESEMjr – FOAM-kalendern 2018

SWESEMjr är student- och underläkarsektionen till Svensk Förening för Akutsjukvård (SWESEM) och gör väldigt mycket bra grejer för studenter och underläkare som är intresserade av akutsjukvård. Är DU student eller underläkare och vill lära dig mer om akutsjukvård så ta kontakt med SWESEMjr på en gång! De har aktiviteter i de flesta universitetsstäder.

I år har de skapat en FOAM-kalender med ett nytt inlägg varje dag under december, fram till julafton. Nu blev julen plötsligt intressant och mycket troligare!

 

Khayelitsha district hospital – del 1

Soluppgång från taket på Khayelitsha district hospital.

Jag är just nu tillbaka i Kapstaden och jobbar på akuten på Khayelitsha district hospital (KDH) som ligger i en fattig förort med mycket våld och extremt hög HIV- och TB-prevalens. På KDH finns det tre akutläkare som jobbar dagtid och turas om att vara jour i hemmet resten av dygnet. Akuten sköts av fyra olika team som jobbar i treskift ca 60-65 timmar i veckan. Varje team leds av en medical officer (MO) som gjort AT och ett års obligatorisk community service. I Sydafrika specialiserar sig inte alla utan många fortsätter som MOs hela karriären men riktar oftast in sig på ett visst område och får där mer och mer ansvar. Det finns t.ex. erfarna MOs som jobbar självständigt som kirurger men som alltså aldrig genomgått en ST. Det verkar vara vanligare på mindre sjukhus och på de större verkar de flesta behöva specialisera sig för att avancera i karriären. Khayelitshas MOs är enormt duktiga kliniker. Under jourtid sköter de självständigt resusciteringar av svårt skadade traumapatienter såväl som multisjuka patienter i djup chock men kan vid behov konsultera en akutläkarspecialist som dock extremt sällan behöver komma in. Kommunikationen sker via telefon och röntgenbilder, ultraljudsfilmer, EKG m.m. skickas vid behov via whatsapp (som faktiskt är säkrare än sms). MOs intuberar, sätter CVKer och artärnålar, sköter ventilator, sedering och inotropi, utför thorakotomier (vilket dock görs sällan och bara om det finns en tydlig indikation), tar hand om svårt sjuka spädbarn, tolkar alla röntgenbilder, gör ultraljud och allt annat som behöver göras akut. På KDH finns ingen IVA och ofta kan det dröja länge innan man får till en transport till det stora sjukhuset Tygerberg inne i Kapstaden, så därför blir ofta akutrummet som en mini-IVA med intuberade patienter med slangar överallt och ett antal olika pumpar med diverse läkemedel. Som svensk akutläkare behöver man verkligen vässa vissa färdigheter  (intubering, CVK, thoraxdrän mm) innan man åker hit men har man gjort det så kan man få ut ännu mer av tiden här.

Anledningen till att läkarna här är så otroligt duktiga tror jag är för att man ställer högre krav på läkarstudenter och AT-läkare i Sydafrika och de får ofta också bättre klinisk handledning och väldigt rak och tydlig feedback. Anledningen till de högre kraven är läkarbristen som råder och därför får både studenter och AT-läkare mycket större ansvar än i Sverige. De behövs verkligen och är sällan utöver. Under AT ska man ha gjort minst 10 appendektomier  och minst 10-20 kejsarsnitt.. självständigt! Efter AT kan ju läkaren, under sin community service, hamna någonstans där det inte finns någon annan att tillgå. En annan anledning till att de Sydafrikanska läkarna är så duktiga kliniker tror jag också är deras tuffa skriftliga och praktiska prov, under utbildningen, AT och ST, som de pluggar väldigt hårt inför. Vad jag kan förstå så har vi Svenskar det förhållandevis lätt i jämförelse.

Akutrummet på KDH under en ganska lugn vardagsnatt.

En av de bästa sakerna med att jobba på KDH är gemenskapen och teamkänslan. Att ingå i ett team som jobbar ihop varje pass gör en enorm skillnad för vi-känslan och man blir snabbt som en väloljad maskin där alla gör det de ska och hjälper varandra när det behövs. Teamet tar alltid gemensam fika minst en gång per pass, vilket teamleadern annonserar via den gemensamma whatsappgruppen. Att sitta ned tillsammans i fikarummet är tyvärr något vi som jobbar på akuten gör allt för sällan i Sverige. Det gör stor skillnad för hur arbetspasset har känts och genom att lära känna sina kollegor bättre så litar man mer på varandra och fungerar bättre som ett team i stressiga situationer.

Min kollega Rasmus i fikarummet. Det finns micro, bord och stolar också men jag ville få med T-shirten på väggen på bilden..

På KDH kommer det ofta mellan 5-15 patienter med penetrerande våld mot thorax/buk per kväll under helger eller helgdagar. Löningshelger är värst då det, precis som hemma, sups ännu mer och våldet tilltar under kvällen och natten. När jag var här i våras så såg jag en hel del traumapatienter men hittills har det inte varit så mycket riktigt akuta traumapatienter den här gången. Det förklaras såklart av att jag nu bara går dagtid eftersom jag och min fru vill kunna åka till och från jobbet tillsammans då hon gör en placering på Tygerberg och bara jobbar dagtid.

Traumalugnet bröts dock här om dagen, mer om det kommer i nästa del om Khayelitsha district hospital.

Den krisande patienten med Sicklecellanemi

För ett tag sedan stötte jag för första gången på en sicklecellpatient i kris och fick fräscha upp mina kunskaper. Patofysiologin och de olika typerna av kriser en sicklecellpatient kan presentera med gör sjukdomen väldigt intressant men också utmanande.

En vanlig vasoocklusiv kris behandlas bäst med aggressiv smärtlindring med (ofta höga) doser morfin. Titrera upp snabbt om dålig effekt. Dessa patienter är ofta vana med kraftig smärta och behöver inte se så påverkade ut även om de har väldigt ont så se till att utvärdera din behandling noga. Om patienten har normala vitalparameterar och känner igen sin smärta behöver man inte alltid ta prover.

De övriga kriserna får du veta mer om i denna utmärkta video. som är en sammanfattning av EM cases avsnitt om Sicklecellanemi

Stark berättelse om en sicklecellpatient som verkligen berör. Såg den live på SMACC men tårarna kom ändå när jag lyssnade om. Huvudbudskapet är att dessa patienter lever korta liv med nästan ständig smärta och vi ska ge dem samma omtanke som våra terminala cancerpatienter.

Har du EMRAP så är detta avsnitt från april 2018 helt fantastiskt. Fokus på pediatriska patienter men många lärdomar även om vuxna sicklecellpatienter.

För er som gillar att läsa på svenska så har läkartidningen gjort en matnyttig genomgång. 

Bildresultat för sickle cell anemia patient
Smärtorna sitter inte bara i bröstet som många tror. Om kraftig bröstsmärta, hosta och feber tänk på acute chest syndrome.

Crush Syndrome

Just nu jobbar jag i Kapstaden på Khayelitsha District Hospital och där får vi se en hel del patienter med crush syndrome. I den fattiga kåkstaden Khayelitsha är inte polisnärvaron speciellt hög och innevånarna står ofta själva för rättskipningen i form av så kallad ”community assault” där den skyldige misshandlas grovt med diverse tillhyggen. Detta ger massiv vävnadsskada som också t.ex. ses hos överlevare som legat fastklämda efter jordbävningar. Jag tänkte därför gå igenom den grundläggande handläggningen av sådana skador. Den som vill läsa mer om hur det är att jobba på Khayelitsha District Hospital kan kolla in min kompis Rasmus blogg

Bildresultat för crush injury

Första 5 min

  • ABCDE och O2
  • Infarter och NaCL. Första L på en timme eller snabbare.
  • EKG
  • Blodgas

Anamens

  • Hur mycket vävnadsskada?
  • När skedde olyckan? Under hur lång tid var patienten klämd?

Status

  • Vävnadsskada? Frakturer?
  • Kompartmentsyndrom? Neurovaskulära skador?
  • Urinproduktion? Färg? (Colafärgad = Myoglobin)

Lab

  • Urinsticka (myoglobin kan ge utslag som hemoglobin men kan också saknas så negativ sticka utesluter inte crush syndrome)
  • Elektrolyter, krea, calcium

Handläggning

  • Vätska! Ca 500 ml/h första timmarna. Undvik kaliuminnehållande tills kalium är känt (Ge NaCL/5% glucos). För mycket NaCl kan dock ge hyperkloremisk metabol acidos. Sikta på 2-3 ml/lg/h urinproduktion.
  • Överväg bikarbonat om kraftig acidos. Mål: urin-pH >6,5.
  • Hjärtövervakning p.g.a. arytmirisk.
  • Följ elektrolyter och behandla ev. hyperkalemi. Ersätt inte hypercalcemi om ej kramper eller samtidig hyperkalemi.
  • Hemodialys är indicerad om: CK >8500, ihållande kraftig acidos, oliguri, lungödem, skenande njursvikt.
  • Överväg mannitol om ihållande oliguri.
  • Inläggning om inte helt stabil patient och upprepade CK <5000. (CK peakar runt 1-3 dygn)

Referenser

1 AFEM Handbook of acute and emergency care

2 Khayelitsha District Hospital reference guide

3 https://lifeinthefastlane.com/ccc/crush-injury/

Laryngospasm

Just nu är jag på operation som del av min anestesirandning, för att bland annat slipa min luftvägshantering. Idag hade vi en liten pojke som efter ett ingrepp i halsen drabbades av laryngospasm vid extuberingen. Det blev väldigt svårt att handventilera och saturationen sjönk till 82% innan vi lyckades bryta laryngospasmen med hjälp av ökat PEEP och en liten dos propofol. För att ha bättre koll nästa gång så läste jag på och gjorde en kort sammanfattning.

first10em-laryngospasm-management-update.png

  • Laryngospasm är potentiellt livshotande och kan uppstå vid lokal retning av stämbanden, t.ex. vid intubering/extubering, vid retande slem/blod eller främmande kropp. Laryngospasm kan också uppstå pga akut dystoni orsakat av läkemedel, hypokalcemi, epilepsi (väldigt ovanligt) mm.
  • Kan uppstå helt utan förvarning men ibland hörs en pipig stridor. Ibland är det inte fullständig luftvägsobstruktion och du märker bara att patienten får kraftigt ökat andningsarbete. Koldioxidkurvan på kapnografen blir också platt.
  • Om du misstänker laryngospasm: Larma efter experthjälp direkt! Nyckeln är modifierat käklyft med manövern laryngospasm notch (också kallad larson’s point) och positivt luftvägstryck (CPAP eller PEEP-valv påkopplat). Koppla på så mycket syrgas du kan. 100% om möjligt, annars 15 L O2 på grimma under masken (BVM) och se till att ha tvåhandsgrepp och en medhjälpare som handventilerar. Finns det blod eller slem i luftvägen så sug bort det. 
  • Om inget av det hjälper och patienten desaturerar så måste du fördjupa sederingen och/eller ge muskelrelaxantia och intubera. Finns ingen IV-inafart kan suxameton ges IM (i tungan enligt experter).

Fullständig luftvägsobstruktion karakteriseras av:

Skärmavbild 2018-03-27 kl. 20.35.59.png

Referenser

https://first10em.com/laryngospasm/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/laryngospasm/