BEEM – Best evidence in emergency medicine 

BEEM_logo_retina

För ett par veckor sedan var jag på Swede BEEM i Stockholm där vi under 2 fullpackade dagar gick igenom 70 nya studier med potential att påverka vad vi gör inom akutsjukvården. Följer man med i FOAM-världen så känner man redan till många av studierna men repetition skadar ju aldrig och en del artiklar hade jag inte hört talas om alls. Det bästa med kursen var dock alla fantastiska diskussioner runt studierna och hur vi handlägger de patientgrupper som studerats.

BEEM-teamet och svenska organisatörerna

Här nedan kommer en kort genomgång av de studier som jag personligen tycker är intressanta och/eller viktiga för oss att känna till. Vill ni läsa mer så är det bara att följa länkarna. Mina kommentarer i kursiv stil. 

Ultraljud för hudinfektionBra för att utesluta abscess. Sens 96%, spec 83%. Något vi alla borde kunna och använda.

Pocus för radiusfrakturHos barn för ej felställda frakturer. 94,7% sens, 93,5% spec. Lätt att lära sig. Mindre smärta vid ultraljud än rtg. Om barnet är så litet att hen inte kan säga var det gör ont så behövs rtg. Intressant alternativ om röntgen inte är lättillgängligt.

FAST för trubbigt buktrauma hos barnFAST på hemodynamiskt stabila barn förändrar inte outcome och minskar inte mängden DT signifikant. Använd FAST på instabila barn för att ta reda på var problemet finns (buk/thorax) så att kirurgen ska veta var hen ska börja operera.  Sänk huvudändan (helst en timme) för att få blodet till RUQ och förbättra sensitiviteten. Det finns utrymme att använda FAST på barn men var väl medveten om dess begränsningar.

Kontrastinducerad nefropati –  Ingen skillnad i njurskada med eller utan kontrast. Nästan 18,000 patienter inkluderade dock retrospektiv observationsstudie med mycket confounders. Slutsats: verkar inte farligt att ge kontrast till patienter med lätt till måttlig njursvikt. Det här vet vi, nu gäller det att sprida informationen och skriva om PM.

Akut ej traumatisk och ej radikulär lumbagoNaproxen/NSAID är det enda som hjälper vid en veckas och 3 månaders uppföljning. Starkare smärtlindring är okej för att få ned patientens smärta på akuten men skriv inte ut något starkare. Överväg trigger point injektion om tydligt lokaliserad smärta, anekdotiskt fungerar det väldigt bra!


PECARN är bäst  hos barn med skalltraumaPECARNs algoritm för skalltrauma hos barn har funnits några år nu och bör vara väldigt väl spridd numera. Denna studie visar att PECARN är mycket känsligare för att hitta barn med skalltrauma som behöver utredas vidare än övriga beslutsstöd. Det är dock otroligt ovanligt att ett skalltrauma hos ett barn föranleder någon invasiv åtgärd vilket gör att Negative predictive values blir uppblåsta och positive predictive values underskattas.

Women trial1 g tranexamsyra tidigt vid postpartumblödning är ofarligt och kan minska mortaliteten. Dock väldigt högt NNT (267) och en del metodologiska problem i studien. Läs mer på RebelEM. Ge Txa till alla kvinnor med stora postpartumblödningar men prioritera övriga livsräddande insatser först. Finns det en ledig ssk som kan dra upp och ge på en gång så kör.

 

badEM16 Symposium

 

fil-000-e1505750301385.png
Vic, Kat, Craig och Willem under middagen på SWEETs17. Foto: Simon Carley

badEM (Brave African Discussions) består av ett grupp fantastiska Sydafrikaner som jag haft nöjet att lära känna både i Kapstaden och när de varit på SWEETs och hållit otroliga föreläsningar.

De har just lagt ut alla sina föreläsningar från badEM16 som var ett symposium utanför Kapstaden för alla intresserade av akutsjukvård. Inte bara onlineinnehållet är gratis utan hela konferensen var gratis tack vare den otroliga altruism och energi dessa människor besitter.

Föreläsningarna håller hög kvalitet och är ofta både roliga och känslosamma och man får en tydlig inblick i hur det är att jobba som akutläkare i Sydafrika. Så ta ett break från den svenska hösten och transportera dig till Sydafrika ett par timmar!

LOGO-no-background1

EM cases – Undervisning på akuten

EMCases_MainBanner_New_Crop72.pngEM cases är snart uppe i 100 avsnitt och vartenda ett är värt att lyssna på. Av alla poddar jag lyssnar på så är nog EM cases den podd som inspirerat mig mest och fått mig att ändra hur jag jobbar, undervisar och kommunicerar. Numera finns det även korta videos som sammanfattar de längre podcastavsnitten och flera interaktiva e-böcker. In och kolla!

Avsnitt 98 handlar om hur vi på bästa sätt kan undervisa under en hektisk jour. Medan jag lyssnade började jag direkt göra om min generella undervisningsplan, för undervisning på akuten, som jag slipat på i flera år. Podden är helt enkelt otroligt bra och alla som vill utveckla sin undervisningsförmåga bara måste lyssna på den!

Två andra favoritavsnitt är avsnitt 49 och 51 om patientkommunikation som jag lyssnat på 4-5 gånger nu. Jag har till och med gjort ett eget inlägg om kommunikation där dessa avsnitt är hörnstenar men det är inte riktigt färdigt ännu.. men nu sätter jag ju press på mig själv så förhoppningsvis dyker det upp snart! 🙂

Jag längtar tills alla läkarstudenter kommer tillbaka i höst så att jag kan testa allt nytt jag lärt mig!

#FOAMed – Free Open Access Meducation – del 2 Bloggar för nybörjare

Nu är det äntligen dags för nästa del i min serie om FOAM. Första inlägget var min personliga podcast top 5. Den här gången blir det bloggar och jag tänkte börja med de lite mer basala bloggarna som främst vänder sig till studenter, underläkare och ST-läkare.

Börja gärna med introsidan på lifeinthefastlane.com om du inte redan gjort det. Life in the fast lane har även gjort en lista med tips för dig som vill börja med FOAM.

Top 5 bloggar för dig som är ny inom FOAM1200x630bb

Embasic.org Klassiker som främst riktar sig till underläkare och studenter. Heltäckande och gedigna genomgångar av det mesta inom akutsjukvård.

 

Emupdates.com Reuben Strayer är en fantastisk föreläsare som är känd för att ge klara besked. På hans blogg hittar du hans föreläsningar och lika bra bloggposter.EM-udates-logo

 

 

Emdocs.net  Blogg som drivs av en motiverad grupp akutläkare som regelbundet lägger upp högkvalitativt innehåll. Har en serie som heter FOAMed resources som är fantastisk emdocsför den som vill hitta fler grymma poddar och bloggar.

 

Regionstraumapro.com Allt om trauma! Blogg med mycket bilder och en del videos. Även bra månadsbrev.

Coreem.net Riktigt bra blogg och podcast som satsar på korta inlägg med core content. sgsr7hA-Perfekt för de som är nya inom akutsjukvård men även för den erfarne som vill uppdatera sig.

 

När du väl valt ut några bloggar du vill följa så gäller det ju att hålla koll på när det kommer nya inlägg. Då är har du väldigt stor nytta av att lära dig använda en RSS-läsare. På Linköpingsbloggen finns också en guide för RSS-läsare. Det går supersnabbt att komma igång!

På Aliem finns ett nybörjarinlägg med många tips på bloggar och poddar som sorterats under olika kategorier.

 

Fall – Medvetslös intox som krampat

Här kommer ett väldigt intressant intoxfall som jag haft under våren. Hur lång tid tar det innan du kommer på diagnosen? Kan du handläggningen?

man-lying-on-floor-unconscious.jpg

Patient: M 23 år

Anamnes: Ung kille med depression som varit ute och druckit en hel del alkohol under kvällen och natten. Kom hem vid 3-tiden och ringde då sin kompis som han hade varit ute och festat med och var upprörd och ledsen över att han på krogen blivit utsatt för strypgreppsöverfall.

Berättar för sin vän att han vid 3-tiden tog mer än 20 tabletter Lergigan 25 mg för att han var så uppskakad. Oklart om det var i suicid-syfte. Larm till ambulansen vid kl 4 och ambulansen kom inte in i lägenheten förrän vid 5-tiden eftersom det var svårt att ta sig in. Då låg patienten på toalettgolvet och var helt stel i kroppen och låg med flekterade armar och knutna händer. I ambulansen fick han 5 mg Stesolid intravenöst och därefter släppte kramperna.

Status

AT:  RLS3, avvärjer initialt vid central och perifer smärtstimulering. Temp 37,8.

BT:110/65 Sat:96 % AF:14 Puls:110

Hjärta/lungor/buk: ua

Lokalstatus: Inga utslag, petekier eller perifera inkompensationstecken. Inga stick-märken eller hematom. Ingen urin- eller faecesavgång. Snustorra armhålor.

Mun och svalg: Torra slemhinnor. Inga bitmärken. Inget blod.

Neuro:  Ganska dilaterade och nästan helt ljusstela pupiller bilat. Böjer i armbågsleden med hårt knutna händer vid smärtstimuli eller när jag tex känner i armhålorna.

Prover: Samtliga prover väsentligen utan anmärkning förutom etanol på 46 och laktat 2,1, blodgas.

Bedömning: Patient som inkommer enligt ovan, där jag framförallt misstänker antikolinergiskt toxidrom, med tanke på att han tagit Lergigan och har dilaterade pupiller, takykardi samt är snustorr.

Erhåller initialt 5 mg Stesolid på akutrummet när han får nya kramper i framförallt armarna och käken och vi sätter en näskantarell och larmar narkosen. Diskuterar med bakjouren på giftinfo och ger fysostigmin 0,4 mg under 2 minuter och upprepar dosen efter 1 minut, totalt 4 doser = 1,6 mg.

Patienten vaknar successivt alltmer och är pratbar när han överflyttas till CIVA för fortsatt övervakning eftersom man kan behöva ge fysostigmin flera gånger med tanke på att effekten bara håller i sig 2-3 timmar. Remiss skickas till psyk för suicid-bedömning.

Image-Anticholinergic-toxidrome

Take home:   

 

  • Patienter med antikolinergt syndrom är inte alltid uppvarvade utan kan vara medvetslösa med krampliknande tillstånd.
  • Fysostigmin indicerat vid uttalade centrala antikolinerga symtom men måste ges försiktigt och med beredskap att ge atropin i händelse av kolinerga biverkningar som bradykardi och bronkospasm. Diskutera med giftinfo innan!

 

Mer läsning:

https://giftinformation.se/lakare/substanser/antikolinergt-syndrom/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/anticholinergic-syndrome/

Testa dina toxidromkunskaper: https://lifeinthefastlane.com/toxicology-conundrum-025/

Kul och lärorik sång om antkolinergt toxidrom: https://lifeinthefastlane.com/anticholinergic-daddy-lyrics/

Antikolinergt toxidrom kan presentera sig mer dramtiskt också: https://lifeinthefastlane.com/toxicology-conundrum-046/

Fall: HINTS ej tillförlitligt om yrseln gått över

Vi träffar ju alla på intressanta fall varje vecka men det är inte alltid vi delar med oss och diskuterar med våra kollegor så att alla får ta del av lärdomarna. Jag har börjat skicka ut intressanta fall till vår ST-grupp och tänkte dela med mig av dom här på bloggen också. Vissa detaljer är självklart ändrade för att skydda patientens identitet.

Veckans fall – HINTS för att utesluta stroke vid akut yrsel

Patient: Åsa 45 år

Anamnes:  Kvinna som i morse drabbades av plötsligt påkommen rotatorisk yrsel och var illamående och kräktes. Yrseln började någon gång strax efter kl 09:00 och höll i sig till strax innan kl 11:00. Vid ankomst till ÖNH var patienten helt besvärsfri. Patienten har inte haft några andra neurologiska besvär och ingen smärta ifrån huvud eller öra. Hon har under en längre tid upplevt lockkänsla över båda öronen av och till, nu senaste tiden mest på höger sida. Ingen feber och inga aktuella infektionstecken, men har haft influensaliknande symtom två gånger under våren, som gick över för ett par veckor sedan.

Status:

Bildresultat för vertigo patient

AT: Gott och opåverkat. Klar och redig. Afebril.

BT: 126/87        Sat: 98%            AF: 16                 Puls: 80

Hjärta: ua

lungor: ua

Öron: Inspekteras bilateralt utan anmärkning.

Neuro: Normala och sidlika pupillreflexer för direkt och indirekt ljus. Normala synfält enligt Donders. Högerslående nystagmus, som framför allt ses när patienten tittar åt höger. Övriga kranialnerver undersöks översiktligt utan anmärkning. Normal och sidlika grovkraft, sensibilitet och senreflexer i samtliga extremiteter. Grasset, Romberg, finger-näs, finmotorik, babinski och gång utan anmärkning.

Vid täcktest lätt vänsterslående nystagmus när jag täcker för höger öga och flyttar över till vänster. Negativt impulstest.

Bedömning: Inga tecken på central genes till patientens yrsel, men negativ impulstest tyder på att den vestibulookulärarefelxen är intakt, vilket ju talar emot perifer genes. Patienten har dock inte haft yrsel nu på ett par timmar, vilket kan förklara avsaknaden av positivt impulstest. Åtminstone ingen vertikal retningsrörelse vid täcktest. Inga som helst riskfaktorer för stroke.

Diskuterar med ÖNH-jouren och vi är överens om arbetsdiagnosen vestibularisneurit. Tillsammans med medicinbakjouren bedömer jag risken för central genes som mycket låg då det är extremt ovanligt att en stroke i bakre cirkulationen enbart ger yrsel och ingen annan neurologisk påverkan. DT hjärna har mycket låg sensitivitet för denna typ av stroke så vi avstår det.

Take home:
-The pooled sensitivity (98%), specificity (85%) and negative likelihood ratio of HINTS for detecting stroke suggest that bedside HINTS outperforms diffusion-weighted MRI in ruling out stroke in early presentations of acute vestibular syndrome.
-HINTs kan bara utföras på patient med kontinuerlig yrsel.Resultatet blir svårtolkat om yrseln gått över.
 Exam Central
Peripheral
Head Impulse
Normal
Abnormal
Nystagmus
Gaze-evoked/Bidirectional
Unidirectional
Test of Skew
Refixation/Vertical nystagmus
Normal
 

Referenser: