Best of FOAM SWEETs19 – del 3 – Mer Bougie

På SWEETs19 höll jag och Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård i Linköping, en inspirationsföreläsning om FOAM (Free Open Access Meducation). Här kommer en kort sammanfattning av min tredje  del om bougieknep med länkar till det jag refererade till.  Del 1 hittar du här och del 2 här!

Du hittar alla sammanfattningar från vår föreläsning på akutläkarnas nystartade kunskapsportal Akutresurs.se. Om du är medlem i SWESEM så till att registrera dig som medlem där så du kan delta i diskussionerna.

Koniotomi är en av de extremt sällsynta procedurerna vi måste kunna när det väl behövs så för att klara av det när ögonblicket är där så måste vi vara väl förberedda och ha en tydlig plan. Därför är det viktigt att göra ingreppet så fool proof och enkelt som möjligt. Den metod jag och många mycket mer erfarna kollegor förordar är scalpel-finger-bougie-tube.

Skärmavbild 2019-04-24 kl. 12.30.47

Scott Winegard visar hur det går till. Kolla hans utförliga sida för tydliga instruktioner och fler utmärkta videos.

Swesem rekommenderar en variant av den här metoden men tycker att man bör föra ner bougien utmed skalpellen istället för att föra ned fingret. Den metoden har fördelen att du inte riskerar att skära dig (adrenalinpåslaget kommer vara enormt och det är lätt att vara för ivrig) men nackdelen tycker jag är att man riskerar att hamna fel. Eftersom det ofta blöder väldigt mycket vid en koniotomi så är ingreppet minst lika taktilt som det är visuellt. Har du inte känt broskringarna i trachea med fingret är du inte säker på var du är. Det finns såklart undantag och på en smal patient med tydlig anatomi går det säkert bra vilket som men på en stor patient med svårpalpabel anatomi vill iaf jag känna efter med fingret för att vara säker på var jag är.

Skärmavbild 2019-04-24 kl. 12.31.41

Bougien är även användbar när du ska sätta ett thoraxdrän på en överviktig patient där det är lätt att tappa den väg du skapat genom all subcutanvävnad med peang och finger. Tricket är att alltid ha något som håller vägen öppen och då är en bougie perfekt!

Principen är den samma som för koniotomi men du lägger till peangen så det blir scalpel-peang-finger-bougie-tube. Här kan ni läsa mer om metoden!

 

Best of FOAM SWEETs19 – Del 2 – Luftvägar

På SWEETs19 höll jag och Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård i Linköping, en inspirationsföreläsning om FOAM (Free Open Access Meducation). Här kommer en kort sammanfattning av min andra del om luftvägar med länkar till det jag refererade till.  Del 1 hittar du här!

Du hittar alla sammanfattningar från vår föreläsning på akutläkarnas nystartade kunskapsportal Akutresurs.se. Om du är medlem i SWESEM så till att registrera dig som medlem där så du kan delta i diskussionerna.

Länkar till bra luftvägssidor:

Ross Hofmeyrs OpenAirway.org

Life in the fast lane – Own the airway!

Airwayjedi.com

Airwaycam.com

Thesharpend.org

Emcrit.org/airway

  • En ET-tub är inte designad för att vara lätt att manövrera eller lätt att passera ned genom stämbanden. Det är däremot bougieledaren!
  •  Använd bougien vid varje intubation för att bli vän med den till när det verkligen gäller. I lugna situationer simulera sämre vy genom att släppa ned vänster hand lite tills du får Cormack-Lehane Grad 3.
  • Vid svår luftväg är first pass success 96% med bougie & 82% med endotrachealtub. Med lägre andel hypoxiska patienter när bougie används. NNT 7!
  • Alla luftvägar – 98% first pass success med bougie & 87% utan. NNT 9.

Referenser

EM:RAP – Bougie Every Intubation – Reuben Strayer

EM:RAP – The Airway Corner – Evidence for the Bougie 

Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial

 

Våld i nära relationer

Skärmavbild 2019-03-26 kl. 07.15.49

En av våra kloka undersköterskor och anhörigstödsamordnare Lisa Arnelo la här om dagen upp denna bild med en tillhörande text i vår akutkliniks facebookgrupp. Det fick mig att tänka till och jag insåg att jag är rätt dålig på att ställa frågor om våld i nära relationer och bestämde mig för att ta tag i det. Mindre än ett dygn senare hade min vän och Kollega Kristina Bengtsson Linde lagt upp ett helt fantastiskt blogginlägg om just våld i nära relationer.

Här nedan har jag klippt in några av de viktigaste punkterna från Kristinas inlägg men gå in och läs hela!

I 10% av besöken är det vålds-skador som är sökorsaken men 90% av gångerna är det andra symtom som för den våldsutsatta till akuten!

  • Värk och smärtor
  • Trötthet, yrsel
  • Magont,ätstörning, kräkningar, sväljsvårigheter
  • Sömnstörning, och stress relaterade sjukdomar,
  • kardiovaskulära symtom
  • gynekologiska symtom.
  • Depression, självmordsförsök, missbruk
  • Blåmärken, rodnader, sår, klösmärken, avvärjningsskador, brännskador, avslitet hår

Det betyder att det absolut inte räcker att fråga dem som söker för traumatiska skador.
Som en tankelek: säg att 10 % av patienterna som söker har varit eller är i en våldsutsatt relation/situation. Du träffar någon varje dag – och kanske inte hen med blåmärken.

Hur kan man fråga? Gärna konkret, och grundat i upplevelse och känslor, tex:

-Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa?
-Jag ser att du har ett blåmärke på armen, hur fick du det?
-Jag undrar lite, är det något som har hänt dig?
-Har det hänt att du känt dig rädd för någon?
-Känner du dig trygg där du bor nu?
-Känner du dig trygg med din partner?

 

Tips: Tänk på följande på akuten:

  • Tolkar. Använd professionell tolk! (Anhöriga används som tolkar, i synnerhet inom akutvården, vilket kan leda till att patienten inte vågar berätta sin historia.)
  • Könsstympning. Läkare bör fråga vid behov!
  • Behandling utan anhöriga närvarande. Det är en rättighet – beakta den.
  • Nätjournaler. Känsliga uppgifter ska döljas så att inte anhöriga ser dem, det kan i vissa fall vara livsavgörande.
  • Fråga alltid om det finns barn med i bilden på något vis som närstående! Anmälningsplikt!

 

Best of FOAM SWEETs19 – Del 1 – Kommunikation

På SWEETs19 höll jag och Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård i Linköping, en inspirationsföreläsning om FOAM (Free Open Access Meducation). Här kommer en kort sammanfattning av min första del om kommunikation med länkar till det jag refererade till. Totalt kommer jag lägga upp tre inlägg från föreläsningen och Jens kommer lägga upp inlägg om sina delar på akuten.li. Vi kommer även lägga upp alla länkar på akutläkarnas kunskapsportal akutresurs.se.

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 20.48.53

FOAM är inte bara hårda kliniska ämnen utan det finns även en hel del mjukare ämnen. Ett av de viktigaste är kommunikaton. Två av mina absoluta favoritavsnitt av EM cases handlar om just kommunikation. Genom åren har  jag lyssnat på de här avsnitten minst 4-5 gånger och jag lär mig nya saker varje gång. I poddavsnitten diskuterar 3 erfarna akutläkare och en erfaren akutsjuksköterska hur vi kan vässa våra kommunikationsfärdigheter och ger mängder med handfasta tips. Det är bara att suga i sig av deras sammanlagda nästan 100-åriga erfarenhet av patientkommunikation. 

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 21.03.28

Del 1 handlar om effektiv patientkommunikation, patientcentrerad vård och patientnöjdhet. 

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 21.02.21

Del 2 handlar om hur vi bäst bemöter den svåra patienten. 

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 20.29.07

När det handlar om upprörda patienter, eller anhöriga, så finns det ett väldigt effektivt verktyg som jag har haft stor nytta av. The universal upset patient protocol innehåller 6 enkla steg som jag själv använder mig av varje gång jag stöter på en upprörd patient eller anhörig. Det funkar även bra på upprörda kollegor.. Stegen har jag översatt själv men vill ni ha originalet och lära er mer hur ni bäst använder verktyget så kolla in The Happy MD.  Rob Orman på ER-Cast har gjort en riktigt bra intervju med Dike Drummond, som driver, The Happy MD, som jag varmt rekommenderar. 

Skärmavbild 2019-03-16 kl. 21.21.43

Nästa vecka kommer del 2 som handlar om luftvägar, missa inte det!

God morgon! Nu har du fått vänta länge!

-Hej, jag heter Jonas och är läkare här. Du hade ont i magen förstod jag?

FEL!

Jag försökte ta en genväg och struntade i att uppmärksamma att klockan är 6 på morgonen och patienten har väntat på akuten hela natten.

Hennes svar blir föga oväntat ett surt:

-Ja och det har ju inte direkt blivit bättre av att sitta här och vänta!

Jag är trött efter en lång och stressig natt och förmår inte växla spår utan fortsätter slå in en kil mellan mig och patienten och svarar;

-Det är faktiskt inte mitt fel att du fått vänta, det är jättemycket patienter här och jag är ensam läkare så vill du ha snabbare vård får du ta upp det med politikerna så de ger sjukvården mer pengar.

FEL IGEN!

Det jag skulle sagt var såklart något i stil med;

-Hej, jag heter Jonas och är läkare här. Jag förstår att du är trött på att vänta. Vad kan jag hjälpa dig med?

Det första du säger när du träffar en patient sätter tonen för hela mötet. När det är stressigt på jobbet så är det många av oss som bara vill gå rakt på sak utan att ta hänsyn till patientens sinnesstämning men då skjuter vi oss i foten.

Redan under AT började jag intressera mig för de finare detaljerna i patientkommunikationen. Jag inspirerades av olika bloggar och poddar och började experimentera med olika öppningsfraser och formuleringsval i de olika delarna av patientmötet. Jag märkte hur fel ordval gjorde att jag resten av patientmötet fick arbeta i uppförsbacke för att återfå patientens förtroende. Många av oss tycker nog att det duger att bara gå in till en patient och improvisera under mötets gång och visst, det går oftast bra, speciellt för de läkare som har ett antal tusen patientmöten bakom sig. Det vi bör öva på är vad vi gör när det går snett. Har du en plan? Eller flera? Har du övat in fraser som fungerar bra i olika situationer? Vi är inte alla födda improvisationsskådespelare utan behöver öva in fraser som fungerar i olika situationer.

Ett av de vanligaste exemplen är patienten ovan som fått vänta länge och är upprörd över detta. Ber du om ursäkt fast du vet att det inte är ditt fel? Det tar emot, eller hur? När jag kommer in till en patient som jag vet har väntat flera timmar och nu är det nästan morgon så inleder jag nästan alltid med ett glatt God morgon! Sen presenterar jag mig och säger att jag är ledsen att de fått vänta länge eller att jag förstår att de är trötta på att vänta. Efter det sätter jag mig ned (helt avgörande) och ger patienten hela min uppmärksamhet. Det finns få patienter som fortsätter vara arga efter det och vi kan gemensamt fokusera på varför patienten är här idag.

Det finns såklart undantag som till exempel kvinnan med extremitetssvullnad som fått vänta länge. Trots att jag levererade mina öppningsfraser exemplariskt var hon övertygad om att gifterna som hennes exmake med hjälp av hemliga banditer hade sprutat in i hennes hem nu hade gjort oåterkallelig skada på hennes ben och inte ens hennes homeopatiska “läkemedel” skulle hjälpa. Hon är dock det berömda undantaget som bekräftar regeln.

Så nästa gång du känner att du är på väg att argumentera med en upprörd patient, hindra dig själv från att skjuta dig i foten och bit dig i tungan istället.

#FOAMed – Free Open Access Meducation – del 3 Ultimata länklistan

Relaterad bild

För några år sedan började jag lista alla FOAM-sidor jag använder och tycker är bra i ett dokument på google drive. Under åren har listan växt och växt och den kan kännas lite överväldigande vid första anblick men om du vill vidga dina vyer i FOAM-världen så är det bara att dyka in!

FOAM-Länkar

 

För dig som är ny i FOAM-världen så börja gärna med del 1 om podcasts och del 2 om bloggar.

 

Khayelitsha district hospital – del 2

Arbetet på Khayelitsha district hospital kan vara lugnt men oftast är det mycket att göra och som alla som jobbar inom akutsjukvården vet så smäller det ofta till med flera dåliga patienter samtidigt. Det hände för några veckor sedan. Jag var placerad i akutrummet och tog hand om en kvinna med måttlig DKA och en patient som intuberats pga sjunkande medvetande efter skalltrauma som väntade transport till Tygerberg.

Som det nästam alltid är på KDH så kommer patienterna till akutrummet helt utan förvarning och den här morgonen kom ambulanspersonalen inrullandes med en normalbygd man i sena 30-årsåldern som druckit sprit hela natten och på något sätt ramlat och skurit sig på den trasiga spritflaskan under morgonen. Han hade 5 skärsår, som såg relativt ytliga ut men blödde fortfarande, på vänster flank och rygg och var blodig över större delen av kroppen. I ambulansen vaken men alkoholpåverkad.  AF 18, Saturation 96% på luft och inga uppenbara andningsbesvär. BT 56/29, puls 78.

Till vänster patienten med skalltrauma och till höger den skottskadade patienten dit resurserna styrdes.

Just när vi tagit emot patienten och fått över honom på en brits rullas nästa traumapatient in. En man i 40-årsåldern som blivit skjuten i vänster flank med utgångshål i höger flank i leverhöjd där kulan fastnat i höger armbåge. Han hade sjunkande medvetande och var rejält instabil så akutrummets resurser fokuserades såklart på honom och jag stod själv kvar med min patient.

Det var bara att ensam sätta igång med min traumasurvey. När man är ensam och inte kan få vitalparametrar utan att ta dem själv så måste man prioritera. Eftersom patienten bara hade en lätt förhöjd AF, normal saturation och kunde prata så antog jag att A och B var relativt okej. Jag lyssnade dock snabbt på hjärta och lungor som lät okej men det var svårt att avgöra pga allt stök på akutrummet.  Sen gick jag snabbt vidare till C där det uppenbara problemet verkade ligga.  Med tanke på att patienten var vaken och pulsen var normal så var jag skeptisk till blodtrycket från ambulansen men när jag inte kunde känna några radialispulsar utan endast carotis och femoralis började jag förstå att han nog var rejält hypotensiv ändå. Kanske var han inte bara full utan det låga blodtrycket påverkade även medvetandegraden.

Ambulans- och personalingången på KDH efter en helg full av trauma.

På KDH finns bara 5 enheter akutblod så det ber man inte om i första taget utan jag fick tag i en sjuksköterska och bad om 1g TXA och 2 flaskor FDP (Freeze dried plasma) vilket har använts i Sydafrika i 30-40 år och börjat användas även i Sverige de senaste åren 1, 2, 3 .

Under tiden det gjordes i ordning så utförde jag ett eFAST som var negativt så jag började sy ihop de sivande såren. I stundens hetta så lät jag inte xylocainet ta riktigt innan jag började sy och patienten började fäkta med armarna men blev samtidigt kallsvettig och sjönk i medvetande till RLS 4. Jag bad en annan sjuksköterska ta om blodtrycket som var 55 systoliskt och ta ett kapillärt Hb som var 73. Jag ryckte tag i Akutläkaren Heini för att ta reda på om vi kunde använda något av det dyrbara blodet till min patient och vi bestämde oss för 1 enhet och la sen till 1 enhet till. Under tiden blodet gick in så reevaluerade jag patienten och tyckte nu att andningsljuden var sämre på vänster sida (där såren fanns). Eftersom det var svårt att riktigt höra andningsljuden pga allt som pågår på akutrummet så perkuterade jag också och hörde en hypersonor perkussionston. Kan det vara en pneumothorax trots negativt eFAST som utvecklats till en övertrycksptx som orsakat det låga blodtrycket? De penetrerande skadorna skulle mycket väl kunna fungera som ett envägsvalv och leda till övertrycksptx. Patienten hade ett ärr från en tidigare sternotomi och 2 runda ärr till vänster i thorax, troligen från tidigare thoraxdrän. Kan det ge adheranser av pleura mot thoraxväggen som ger falskt negativt eFAST? Vad göra?

Vi tog inga chanser utan utförde genast en nåldekompression (med fiffigt envägsvalv gjort av ett avklippt finger från en handske, se nedan) midaxillärt i säkra triangeln (vilket numera är den rekommenderade positionen för nåldekompression 4)  följt av ett thoraxdrän. Patientens blodtryck återhämtade sig till strax över 90 systoliskt och han vaknade till igen. Efter blodtransfusionen och en timmes observation flyttades han över till overnight ward där alla patienter med thoraxdrän sitter. Viktigt att de sitter och inte ligger för om de försämras när de sitter så ramlar de ihop och då märks det. En liggande patient med thoraxdrän kan dö innan någon märker något. Dagen efter drog man dränet och patienten gick hem.

THE BOTTOM LINE

_________________________________________________

  • FDP borde användas mer i Sverige.
  • Om en åtgärd inte fungerar, leta vidare efter ytterligare orsaker till problemet.
  • Lås dig inte vid ett resultat på en undersökning om kliniken talar för något annat.
  • Använd ett avklippt finger från en handske för att göra ett effektivt one-way valve.

Referenser 

1 Frystorkad plasma bör kunna användas civilt i Sverige.

2 Prehospital administration of freeze-dried plasma, is it the solution for trauma casualties?

3 Freeze-dried plasma at the point of injury: from concept to doctrine.

Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy.