SWESEMjr – FOAM-kalendern 2018

SWESEMjr är student- och underläkarsektionen till Svensk Förening för Akutsjukvård (SWESEM) och gör väldigt mycket bra grejer för studenter och underläkare som är intresserade av akutsjukvård. Är DU student eller underläkare och vill lära dig mer om akutsjukvård så ta kontakt med SWESEMjr på en gång! De har aktiviteter i de flesta universitetsstäder.

I år har de skapat en FOAM-kalender med ett nytt inlägg varje dag under december, fram till julafton. Nu blev julen plötsligt intressant och mycket troligare!

 

Khayelitsha district hospital – del 1

Soluppgång från taket på Khayelitsha district hospital.

Jag är just nu tillbaka i Kapstaden och jobbar på akuten på Khayelitsha district hospital (KDH) som ligger i en fattig förort med mycket våld och extremt hög HIV- och TB-prevalens. På KDH finns det tre akutläkare som jobbar dagtid och turas om att vara jour i hemmet resten av dygnet. Akuten sköts av fyra olika team som jobbar i treskift ca 60-65 timmar i veckan. Varje team leds av en medical officer (MO) som gjort AT och ett års obligatorisk community service. I Sydafrika specialiserar sig inte alla utan många fortsätter som MOs hela karriären men riktar oftast in sig på ett visst område och får där mer och mer ansvar. Det finns t.ex. erfarna MOs som jobbar självständigt som kirurger men som alltså aldrig genomgått en ST. Det verkar vara vanligare på mindre sjukhus och på de större verkar de flesta behöva specialisera sig för att avancera i karriären. Khayelitshas MOs är enormt duktiga kliniker. Under jourtid sköter de självständigt resusciteringar av svårt skadade traumapatienter såväl som multisjuka patienter i djup chock men kan vid behov konsultera en akutläkarspecialist som dock extremt sällan behöver komma in. Kommunikationen sker via telefon och röntgenbilder, ultraljudsfilmer, EKG m.m. skickas vid behov via whatsapp (som faktiskt är säkrare än sms). MOs intuberar, sätter CVKer och artärnålar, sköter ventilator, sedering och inotropi, utför thorakotomier (vilket dock görs sällan och bara om det finns en tydlig indikation), tar hand om svårt sjuka spädbarn, tolkar alla röntgenbilder, gör ultraljud och allt annat som behöver göras akut. På KDH finns ingen IVA och ofta kan det dröja länge innan man får till en transport till det stora sjukhuset Tygerberg inne i Kapstaden, så därför blir ofta akutrummet som en mini-IVA med intuberade patienter med slangar överallt och ett antal olika pumpar med diverse läkemedel. Som svensk akutläkare behöver man verkligen vässa vissa färdigheter  (intubering, CVK, thoraxdrän mm) innan man åker hit men har man gjort det så kan man få ut ännu mer av tiden här.

Anledningen till att läkarna här är så otroligt duktiga tror jag är för att man ställer högre krav på läkarstudenter och AT-läkare i Sydafrika och de får ofta också bättre klinisk handledning och väldigt rak och tydlig feedback. Anledningen till de högre kraven är läkarbristen som råder och därför får både studenter och AT-läkare mycket större ansvar än i Sverige. De behövs verkligen och är sällan utöver. Under AT ska man ha gjort minst 10 appendektomier  och minst 10-20 kejsarsnitt.. självständigt! Efter AT kan ju läkaren, under sin community service, hamna någonstans där det inte finns någon annan att tillgå. En annan anledning till att de Sydafrikanska läkarna är så duktiga kliniker tror jag också är deras tuffa skriftliga och praktiska prov, under utbildningen, AT och ST, som de pluggar väldigt hårt inför. Vad jag kan förstå så har vi Svenskar det förhållandevis lätt i jämförelse.

Akutrummet på KDH under en ganska lugn vardagsnatt.

En av de bästa sakerna med att jobba på KDH är gemenskapen och teamkänslan. Att ingå i ett team som jobbar ihop varje pass gör en enorm skillnad för vi-känslan och man blir snabbt som en väloljad maskin där alla gör det de ska och hjälper varandra när det behövs. Teamet tar alltid gemensam fika minst en gång per pass, vilket teamleadern annonserar via den gemensamma whatsappgruppen. Att sitta ned tillsammans i fikarummet är tyvärr något vi som jobbar på akuten gör allt för sällan i Sverige. Det gör stor skillnad för hur arbetspasset har känts och genom att lära känna sina kollegor bättre så litar man mer på varandra och fungerar bättre som ett team i stressiga situationer.

Min kollega Rasmus i fikarummet. Det finns micro, bord och stolar också men jag ville få med T-shirten på väggen på bilden..

På KDH kommer det ofta mellan 5-15 patienter med penetrerande våld mot thorax/buk per kväll under helger eller helgdagar. Löningshelger är värst då det, precis som hemma, sups ännu mer och våldet tilltar under kvällen och natten. När jag var här i våras så såg jag en hel del traumapatienter men hittills har det inte varit så mycket riktigt akuta traumapatienter den här gången. Det förklaras såklart av att jag nu bara går dagtid eftersom jag och min fru vill kunna åka till och från jobbet tillsammans då hon gör en placering på Tygerberg och bara jobbar dagtid.

Traumalugnet bröts dock här om dagen, mer om det kommer i nästa del om Khayelitsha district hospital.

Den krisande patienten med Sicklecellanemi

För ett tag sedan stötte jag för första gången på en sicklecellpatient i kris och fick fräscha upp mina kunskaper. Patofysiologin och de olika typerna av kriser en sicklecellpatient kan presentera med gör sjukdomen väldigt intressant men också utmanande.

En vanlig vasoocklusiv kris behandlas bäst med aggressiv smärtlindring med (ofta höga) doser morfin. Titrera upp snabbt om dålig effekt. Dessa patienter är ofta vana med kraftig smärta och behöver inte se så påverkade ut även om de har väldigt ont så se till att utvärdera din behandling noga. Om patienten har normala vitalparameterar och känner igen sin smärta behöver man inte alltid ta prover.

De övriga kriserna får du veta mer om i denna utmärkta video. som är en sammanfattning av EM cases avsnitt om Sicklecellanemi

Stark berättelse om en sicklecellpatient som verkligen berör. Såg den live på SMACC men tårarna kom ändå när jag lyssnade om. Huvudbudskapet är att dessa patienter lever korta liv med nästan ständig smärta och vi ska ge dem samma omtanke som våra terminala cancerpatienter.

Har du EMRAP så är detta avsnitt från april 2018 helt fantastiskt. Fokus på pediatriska patienter men många lärdomar även om vuxna sicklecellpatienter.

För er som gillar att läsa på svenska så har läkartidningen gjort en matnyttig genomgång. 

Bildresultat för sickle cell anemia patient
Smärtorna sitter inte bara i bröstet som många tror. Om kraftig bröstsmärta, hosta och feber tänk på acute chest syndrome.

Crush Syndrome

Just nu jobbar jag i Kapstaden på Khayelitsha District Hospital och där får vi se en hel del patienter med crush syndrome. I den fattiga kåkstaden Khayelitsha är inte polisnärvaron speciellt hög och innevånarna står ofta själva för rättskipningen i form av så kallad ”community assault” där den skyldige misshandlas grovt med diverse tillhyggen. Detta ger massiv vävnadsskada som också t.ex. ses hos överlevare som legat fastklämda efter jordbävningar. Jag tänkte därför gå igenom den grundläggande handläggningen av sådana skador. Den som vill läsa mer om hur det är att jobba på Khayelitsha District Hospital kan kolla in min kompis Rasmus blogg

Bildresultat för crush injury

Första 5 min

  • ABCDE och O2
  • Infarter och NaCL. Första L på en timme eller snabbare.
  • EKG
  • Blodgas

Anamens

  • Hur mycket vävnadsskada?
  • När skedde olyckan? Under hur lång tid var patienten klämd?

Status

  • Vävnadsskada? Frakturer?
  • Kompartmentsyndrom? Neurovaskulära skador?
  • Urinproduktion? Färg? (Colafärgad = Myoglobin)

Lab

  • Urinsticka (myoglobin kan ge utslag som hemoglobin men kan också saknas så negativ sticka utesluter inte crush syndrome)
  • Elektrolyter, krea, calcium

Handläggning

  • Vätska! Ca 500 ml/h första timmarna. Undvik kaliuminnehållande tills kalium är känt (Ge NaCL/5% glucos). För mycket NaCl kan dock ge hyperkloremisk metabol acidos. Sikta på 2-3 ml/lg/h urinproduktion.
  • Överväg bikarbonat om kraftig acidos. Mål: urin-pH >6,5.
  • Hjärtövervakning p.g.a. arytmirisk.
  • Följ elektrolyter och behandla ev. hyperkalemi. Ersätt inte hypercalcemi om ej kramper eller samtidig hyperkalemi.
  • Hemodialys är indicerad om: CK >8500, ihållande kraftig acidos, oliguri, lungödem, skenande njursvikt.
  • Överväg mannitol om ihållande oliguri.
  • Inläggning om inte helt stabil patient och upprepade CK <5000. (CK peakar runt 1-3 dygn)

Referenser

1 AFEM Handbook of acute and emergency care

2 Khayelitsha District Hospital reference guide

3 https://lifeinthefastlane.com/ccc/crush-injury/

Laryngospasm

Just nu är jag på operation som del av min anestesirandning, för att bland annat slipa min luftvägshantering. Idag hade vi en liten pojke som efter ett ingrepp i halsen drabbades av laryngospasm vid extuberingen. Det blev väldigt svårt att handventilera och saturationen sjönk till 82% innan vi lyckades bryta laryngospasmen med hjälp av ökat PEEP och en liten dos propofol. För att ha bättre koll nästa gång så läste jag på och gjorde en kort sammanfattning.

first10em-laryngospasm-management-update.png

  • Laryngospasm är potentiellt livshotande och kan uppstå vid lokal retning av stämbanden, t.ex. vid intubering/extubering, vid retande slem/blod eller främmande kropp. Laryngospasm kan också uppstå pga akut dystoni orsakat av läkemedel, hypokalcemi, epilepsi (väldigt ovanligt) mm.
  • Kan uppstå helt utan förvarning men ibland hörs en pipig stridor. Ibland är det inte fullständig luftvägsobstruktion och du märker bara att patienten får kraftigt ökat andningsarbete. Koldioxidkurvan på kapnografen blir också platt.
  • Om du misstänker laryngospasm: Larma efter experthjälp direkt! Nyckeln är modifierat käklyft med manövern laryngospasm notch (också kallad larson’s point) och positivt luftvägstryck (CPAP eller PEEP-valv påkopplat). Koppla på så mycket syrgas du kan. 100% om möjligt, annars 15 L O2 på grimma under masken (BVM) och se till att ha tvåhandsgrepp och en medhjälpare som handventilerar. Finns det blod eller slem i luftvägen så sug bort det. 
  • Om inget av det hjälper och patienten desaturerar så måste du fördjupa sederingen och/eller ge muskelrelaxantia och intubera. Finns ingen IV-inafart kan suxameton ges IM (i tungan enligt experter).

Fullständig luftvägsobstruktion karakteriseras av:

Skärmavbild 2018-03-27 kl. 20.35.59.png

Referenser

https://first10em.com/laryngospasm/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/laryngospasm/

Årets bästa FOAM – 2017

Vi har redan hunnit en bit in på 2018 men känner du att du vill ha koll på det viktigaste som hände inom akutsjukvård 2017 så ska du inte missa denna genomgång av fjolårets bästa FOAM!

_3177163_orig

ALiEM listar sina 10 bästa kliniska bloggposts och 12 ”must know” farmakologiartiklar från året som gått.

Skärmavbild 2018-02-01 kl. 21.53.28.png

Gänget bakom St.Emlyn’s listar årets bästa blogposts, föreläsningar, podcasts, videos, böcker mm. Omfattande och väldigt hög kvalitet!

 

 

preview

 

emDocs listar sina bästa bloggposts från 2017. Allt från uppdatering om hyperkalemibehandling till pearls & pitfalls vid resuscitering av neurotrauma.

 

 

EM Cases har de senaste åren breddat sitt utbud och listar här det bästa från årets podcasts, journal jam, best case ever, rapid review videos och critical care cases. Allt är otroligt pedagogiskt och av grym kvalitet!

 

 

Critical care reviews gör varje år en bok där de går igenom årets största och viktigaste studier och sammanfattar, sätter de i sitt sammanhang och ger kritik. Otroligt ambitiöst och en riktig guldgruva för den som är intresserad av critical care.

 

 

Sutureringshacks – SWEETs18

På svenska akutläkarkonferensen SWEETs föreläste jag om sutureringshacks och här kommer en kort sammanfattning av föreläsningen med referenser. Flera av teknikerna är hämtade från den utmärkta sidan lacerationrepair.com

Skärmavbild 2018-03-09 kl. 10.34.20.png

Tvätta med kranvatten

Om du kan dricka vattnet så kan du tvätta sår med det! Sluta använd NaCl i onödan! Om såret går att spola under kranen så funkar det bäst annars kan du fylla en rondskål med kranvatten och dra upp i lagom stor spruta.

Referenser:

Sluta använda sterila handskar för vanliga sår

Akuten är inte en steril plats. Om du använder sterila handskar eller ej påverkar inte risken för infektion när du syr ett okomplicerat sår.

Referenser:

Sy med hår

Hair apposition technique är perfekt att använda på sår i skalpen på upp till ca 5 cm men det finns evidens för användning upp till 10 cm. Jag använder alltid den här tekniken på barn eftersom det besparar barnet nålsticken jag bedövar och de slipper dessutom åka till vårdcentralen för att ta bort suturerna. Studier har även visat färre komplikationer och kortare procedurtid. Använd en typ av lim som går att droppa, inte de som stryks på.

Referenser:

 

Förstärk sårkanter med tejp

Sårskador hos patienter med skör hud (äldre, kortisobehandlade mm) är en riktig utmaning. Risken är stor att tråden skär genom huden när vi drar åt suturen. För att undvika detta kan vi förstärka sårkanterna med kirurgisktejp (typ bred steristrip) och sy genom tejpen. Det går antingen att sätta tejpen parallellt med såret och dra ihop sårkanterna med suturen eller tejpa ihop såret och sedan fästa varje tejpbit med en enkel sutur.

Skärmavbild 2018-03-08 kl. 11.24.58.png

Referenser: