Den krisande patienten med Sicklecellanemi

För ett tag sedan stötte jag för första gången på en sicklecellpatient i kris och fick fräscha upp mina kunskaper. Patofysiologin och de olika typerna av kriser en sicklecellpatient kan presentera med gör sjukdomen väldigt intressant men också utmanande.

En vanlig vasoocklusiv kris behandlas bäst med aggressiv smärtlindring med (ofta höga) doser morfin. Titrera upp snabbt om dålig effekt. Dessa patienter är ofta vana med kraftig smärta och behöver inte se så påverkade ut även om de har väldigt ont så se till att utvärdera din behandling noga. Om patienten har normala vitalparameterar och känner igen sin smärta behöver man inte alltid ta prover.

De övriga kriserna får du veta mer om i denna utmärkta video. som är en sammanfattning av EM cases avsnitt om Sicklecellanemi

Stark berättelse om en sicklecellpatient som verkligen berör. Såg den live på SMACC men tårarna kom ändå när jag lyssnade om. Huvudbudskapet är att dessa patienter lever korta liv med nästan ständig smärta och vi ska ge dem samma omtanke som våra terminala cancerpatienter.

Har du EMRAP så är detta avsnitt från april 2018 helt fantastiskt. Fokus på pediatriska patienter men många lärdomar även om vuxna sicklecellpatienter.

För er som gillar att läsa på svenska så har läkartidningen gjort en matnyttig genomgång. 

Bildresultat för sickle cell anemia patient
Smärtorna sitter inte bara i bröstet som många tror. Om kraftig bröstsmärta, hosta och feber tänk på acute chest syndrome.

Crush Syndrome

Just nu jobbar jag i Kapstaden på Khayelitsha District Hospital och där får vi se en hel del patienter med crush syndrome. I den fattiga kåkstaden Khayelitsha är inte polisnärvaron speciellt hög och innevånarna står ofta själva för rättskipningen i form av så kallad ”community assault” där den skyldige misshandlas grovt med diverse tillhyggen. Detta ger massiv vävnadsskada som också t.ex. ses hos överlevare som legat fastklämda efter jordbävningar. Jag tänkte därför gå igenom den grundläggande handläggningen av sådana skador. Den som vill läsa mer om hur det är att jobba på Khayelitsha District Hospital kan kolla in min kompis Rasmus blogg

Bildresultat för crush injury

Första 5 min

  • ABCDE och O2
  • Infarter och NaCL. Första L på en timme eller snabbare.
  • EKG
  • Blodgas

Anamens

  • Hur mycket vävnadsskada?
  • När skedde olyckan? Under hur lång tid var patienten klämd?

Status

  • Vävnadsskada? Frakturer?
  • Kompartmentsyndrom? Neurovaskulära skador?
  • Urinproduktion? Färg? (Colafärgad = Myoglobin)

Lab

  • Urinsticka (myoglobin kan ge utslag som hemoglobin men kan också saknas så negativ sticka utesluter inte crush syndrome)
  • Elektrolyter, krea, calcium

Handläggning

  • Vätska! Ca 500 ml/h första timmarna. Undvik kaliuminnehållande tills kalium är känt (Ge NaCL/5% glucos). För mycket NaCl kan dock ge hyperkloremisk metabol acidos. Sikta på 2-3 ml/lg/h urinproduktion.
  • Överväg bikarbonat om kraftig acidos. Mål: urin-pH >6,5.
  • Hjärtövervakning p.g.a. arytmirisk.
  • Följ elektrolyter och behandla ev. hyperkalemi. Ersätt inte hypercalcemi om ej kramper eller samtidig hyperkalemi.
  • Hemodialys är indicerad om: CK >8500, ihållande kraftig acidos, oliguri, lungödem, skenande njursvikt.
  • Överväg mannitol om ihållande oliguri.
  • Inläggning om inte helt stabil patient och upprepade CK <5000. (CK peakar runt 1-3 dygn)

Referenser

1 AFEM Handbook of acute and emergency care

2 Khayelitsha District Hospital reference guide

3 https://lifeinthefastlane.com/ccc/crush-injury/

Laryngospasm

Just nu är jag på operation som del av min anestesirandning, för att bland annat slipa min luftvägshantering. Idag hade vi en liten pojke som efter ett ingrepp i halsen drabbades av laryngospasm vid extuberingen. Det blev väldigt svårt att handventilera och saturationen sjönk till 82% innan vi lyckades bryta laryngospasmen med hjälp av ökat PEEP och en liten dos propofol. För att ha bättre koll nästa gång så läste jag på och gjorde en kort sammanfattning.

first10em-laryngospasm-management-update.png

  • Laryngospasm är potentiellt livshotande och kan uppstå vid lokal retning av stämbanden, t.ex. vid intubering/extubering, vid retande slem/blod eller främmande kropp. Laryngospasm kan också uppstå pga akut dystoni orsakat av läkemedel, hypokalcemi, epilepsi (väldigt ovanligt) mm.
  • Kan uppstå helt utan förvarning men ibland hörs en pipig stridor. Ibland är det inte fullständig luftvägsobstruktion och du märker bara att patienten får kraftigt ökat andningsarbete. Koldioxidkurvan på kapnografen blir också platt.
  • Om du misstänker laryngospasm: Larma efter experthjälp direkt! Nyckeln är modifierat käklyft med manövern laryngospasm notch (också kallad larson’s point) och positivt luftvägstryck (CPAP eller PEEP-valv påkopplat). Koppla på så mycket syrgas du kan. 100% om möjligt, annars 15 L O2 på grimma under masken (BVM) och se till att ha tvåhandsgrepp och en medhjälpare som handventilerar. Finns det blod eller slem i luftvägen så sug bort det. 
  • Om inget av det hjälper och patienten desaturerar så måste du fördjupa sederingen och/eller ge muskelrelaxantia och intubera. Finns ingen IV-inafart kan suxameton ges IM (i tungan enligt experter).

Fullständig luftvägsobstruktion karakteriseras av:

Skärmavbild 2018-03-27 kl. 20.35.59.png

Referenser

https://first10em.com/laryngospasm/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/laryngospasm/

Årets bästa FOAM – 2017

Vi har redan hunnit en bit in på 2018 men känner du att du vill ha koll på det viktigaste som hände inom akutsjukvård 2017 så ska du inte missa denna genomgång av fjolårets bästa FOAM!

_3177163_orig

ALiEM listar sina 10 bästa kliniska bloggposts och 12 ”must know” farmakologiartiklar från året som gått.

Skärmavbild 2018-02-01 kl. 21.53.28.png

Gänget bakom St.Emlyn’s listar årets bästa blogposts, föreläsningar, podcasts, videos, böcker mm. Omfattande och väldigt hög kvalitet!

 

 

preview

 

emDocs listar sina bästa bloggposts från 2017. Allt från uppdatering om hyperkalemibehandling till pearls & pitfalls vid resuscitering av neurotrauma.

 

 

EM Cases har de senaste åren breddat sitt utbud och listar här det bästa från årets podcasts, journal jam, best case ever, rapid review videos och critical care cases. Allt är otroligt pedagogiskt och av grym kvalitet!

 

 

Critical care reviews gör varje år en bok där de går igenom årets största och viktigaste studier och sammanfattar, sätter de i sitt sammanhang och ger kritik. Otroligt ambitiöst och en riktig guldgruva för den som är intresserad av critical care.

 

 

Sutureringshacks – SWEETs18

På svenska akutläkarkonferensen SWEETs föreläste jag om sutureringshacks och här kommer en kort sammanfattning av föreläsningen med referenser. Flera av teknikerna är hämtade från den utmärkta sidan lacerationrepair.com

Skärmavbild 2018-03-09 kl. 10.34.20.png

Tvätta med kranvatten

Om du kan dricka vattnet så kan du tvätta sår med det! Sluta använd NaCl i onödan! Om såret går att spola under kranen så funkar det bäst annars kan du fylla en rondskål med kranvatten och dra upp i lagom stor spruta.

Referenser:

Sluta använda sterila handskar för vanliga sår

Akuten är inte en steril plats. Om du använder sterila handskar eller ej påverkar inte risken för infektion när du syr ett okomplicerat sår.

Referenser:

Sy med hår

Hair apposition technique är perfekt att använda på sår i skalpen på upp till ca 5 cm men det finns evidens för användning upp till 10 cm. Jag använder alltid den här tekniken på barn eftersom det besparar barnet nålsticken jag bedövar och de slipper dessutom åka till vårdcentralen för att ta bort suturerna. Studier har även visat färre komplikationer och kortare procedurtid. Använd en typ av lim som går att droppa, inte de som stryks på.

Referenser:

 

Förstärk sårkanter med tejp

Sårskador hos patienter med skör hud (äldre, kortisobehandlade mm) är en riktig utmaning. Risken är stor att tråden skär genom huden när vi drar åt suturen. För att undvika detta kan vi förstärka sårkanterna med kirurgisktejp (typ bred steristrip) och sy genom tejpen. Det går antingen att sätta tejpen parallellt med såret och dra ihop sårkanterna med suturen eller tejpa ihop såret och sedan fästa varje tejpbit med en enkel sutur.

Skärmavbild 2018-03-08 kl. 11.24.58.png

Referenser:

 

 

Emergency Medical Minute – Ny favoritpod

cropped-cropped-cropped-podcastlogo_emm-horiz1

“Real, Raw, Relevant” Each medical minute is recorded in a real ER, by the emergency physician or clinical pharmacist on duty – the ER is our studio.

En vän tipsade, här om dagen, mig om denna relativt nya podcast som spelas in live på olika akutmottagningar i Denver flera gånger i veckan. Jag har redan lyssnat på 20 avsnitt och älskar det! Ibland är ljudet lite sådär men det kompenserar den autentiska känslan mer än väl för. Avsnitten är väldigt korta och behandlar allt möjligt inom akutsjukvård. Perfekt för cykelturen till jobbet! De gör även en del Deep dives och har gjort en serie om opioidepidemin.

hemsidan hittar du inte själva podacsten utan då får du leta rätt på den i din podcastingapp (som podcaster)eller i Itunes.

För tips på annan FOAM kolla FOAMed – del 1 podcasts, FOAMed – del 2 bloggar, svensk FOAM eller mer svensk FOAM.

Presentation masterclass – p cubed

Every great presentation is the product of its story (p1), the supportive media (p2) and the delivery of that (p3) – Ross Fisher

I fredags tog jag en tripp ner till Köpenhamn för att vara med på presentation masterclass med Ross Fisher som ordnades av mina vänner på Scanfoam. Det var en intensiv dag med ögonöppnande föreläsningar och smarta workshops som gjorde att vi bearbetade det vi lärde oss på ett effektivt sätt. Ross är en fantastisk föreläsare och han har sen några år tillbaka en hemsida där han regelbundet lägger upp sina bästa presentationstips.

Ross huvudpoäng är att sättet vi, inom läkarkåren, undervisar på är slöseri med vår och lyssnarnas tid. Vi använder inte det forskningen (för länge sedan) kommit fram till utan vi kopierar varandras dåliga vanor och kör på med fantasilösa fallpresentationer, ändlösa punktlistor och screenshots på data från studier.

Vill du förändra ditt sätt att göra och hålla en presentation för alltid? Börja här!

Kolla inlägg från kursen på twitter: #p3cph