Arbetet på Khayelitsha district hospital kan vara lugnt men oftast är det mycket att göra och som alla som jobbar inom akutsjukvården vet så smäller det ofta till med flera dåliga patienter samtidigt. Det hände för några veckor sedan. Jag var placerad i akutrummet och tog hand om en kvinna med måttlig DKA och en patient som intuberats pga sjunkande medvetande efter skalltrauma som väntade transport till Tygerberg.
Som det nästam alltid är på KDH så kommer patienterna till akutrummet helt utan förvarning och den här morgonen kom ambulanspersonalen inrullandes med en normalbygd man i sena 30-årsåldern som druckit sprit hela natten och på något sätt ramlat och skurit sig på den trasiga spritflaskan under morgonen. Han hade 5 skärsår, som såg relativt ytliga ut men blödde fortfarande, på vänster flank och rygg och var blodig över större delen av kroppen. I ambulansen vaken men alkoholpåverkad. AF 18, Saturation 96% på luft och inga uppenbara andningsbesvär. BT 56/29, puls 78.
Just när vi tagit emot patienten och fått över honom på en brits rullas nästa traumapatient in. En man i 40-årsåldern som blivit skjuten i vänster flank med utgångshål i höger flank i leverhöjd där kulan fastnat i höger armbåge. Han hade sjunkande medvetande och var rejält instabil så akutrummets resurser fokuserades såklart på honom och jag stod själv kvar med min patient.
Det var bara att ensam sätta igång med min traumasurvey. När man är ensam och inte kan få vitalparametrar utan att ta dem själv så måste man prioritera. Eftersom patienten bara hade en lätt förhöjd AF, normal saturation och kunde prata så antog jag att A och B var relativt okej. Jag lyssnade dock snabbt på hjärta och lungor som lät okej men det var svårt att avgöra pga allt stök på akutrummet. Sen gick jag snabbt vidare till C där det uppenbara problemet verkade ligga. Med tanke på att patienten var vaken och pulsen var normal så var jag skeptisk till blodtrycket från ambulansen men när jag inte kunde känna några radialispulsar utan endast carotis och femoralis började jag förstå att han nog var rejält hypotensiv ändå. Kanske var han inte bara full utan det låga blodtrycket påverkade även medvetandegraden.
På KDH finns bara 5 enheter akutblod så det ber man inte om i första taget utan jag fick tag i en sjuksköterska och bad om 1g TXA och 2 flaskor FDP (Freeze dried plasma) vilket har använts i Sydafrika i 30-40 år och börjat användas även i Sverige de senaste åren 1, 2, 3 .
Under tiden det gjordes i ordning så utförde jag ett eFAST som var negativt så jag började sy ihop de sivande såren. I stundens hetta så lät jag inte xylocainet ta riktigt innan jag började sy och patienten började fäkta med armarna men blev samtidigt kallsvettig och sjönk i medvetande till RLS 4. Jag bad en annan sjuksköterska ta om blodtrycket som var 55 systoliskt och ta ett kapillärt Hb som var 73. Jag ryckte tag i Akutläkaren Heini för att ta reda på om vi kunde använda något av det dyrbara blodet till min patient och vi bestämde oss för 1 enhet och la sen till 1 enhet till. Under tiden blodet gick in så reevaluerade jag patienten och tyckte nu att andningsljuden var sämre på vänster sida (där såren fanns). Eftersom det var svårt att riktigt höra andningsljuden pga allt som pågår på akutrummet så perkuterade jag också och hörde en hypersonor perkussionston. Kan det vara en pneumothorax trots negativt eFAST som utvecklats till en övertrycksptx som orsakat det låga blodtrycket? De penetrerande skadorna skulle mycket väl kunna fungera som ett envägsvalv och leda till övertrycksptx. Patienten hade ett ärr från en tidigare sternotomi och 2 runda ärr till vänster i thorax, troligen från tidigare thoraxdrän. Kan det ge adheranser av pleura mot thoraxväggen som ger falskt negativt eFAST? Vad göra?
Vi tog inga chanser utan utförde genast en nåldekompression (med fiffigt envägsvalv gjort av ett avklippt finger från en handske, se nedan) midaxillärt i säkra triangeln (vilket numera är den rekommenderade positionen för nåldekompression 4) följt av ett thoraxdrän. Patientens blodtryck återhämtade sig till strax över 90 systoliskt och han vaknade till igen. Efter blodtransfusionen och en timmes observation flyttades han över till overnight ward där alla patienter med thoraxdrän sitter. Viktigt att de sitter och inte ligger för om de försämras när de sitter så ramlar de ihop och då märks det. En liggande patient med thoraxdrän kan dö innan någon märker något. Dagen efter drog man dränet och patienten gick hem.
THE BOTTOM LINE
_________________________________________________
- FDP borde användas mer i Sverige.
- Om en åtgärd inte fungerar, leta vidare efter ytterligare orsaker till problemet.
- Lås dig inte vid ett resultat på en undersökning om kliniken talar för något annat.
- Använd ett avklippt finger från en handske för att göra ett effektivt one-way valve.
Referenser
1 Frystorkad plasma bör kunna användas civilt i Sverige.
2 Prehospital administration of freeze-dried plasma, is it the solution for trauma casualties?
3 Freeze-dried plasma at the point of injury: from concept to doctrine.
akutmottagningen 