I fredags tog jag en tripp ner till Köpenhamn för att vara med på presentation masterclass med Ross Fisher som ordnades av mina vänner på Scanfoam. Det var en intensiv dag med ögonöppnande föreläsningar och smarta workshops som gjorde att vi bearbetade det vi lärde oss på ett effektivt sätt. Ross är en fantastisk föreläsare och han har sen några år tillbaka en hemsida där han regelbundet lägger upp sina bästa presentationstips.

Ross huvudpoäng är att sättet vi, inom läkarkåren, undervisar på är slöseri med vår och lyssnarnas tid. Vi använder inte det forskningen (för länge sedan) kommit fram till utan vi kopierar varandras dåliga vanor och kör på med fantasilösa fallpresentationer, ändlösa punktlistor och screenshots på data från studier.

Vill du förändra ditt sätt att göra och hålla en presentation för alltid? Börja här!

Kolla inlägg från kursen på twitter: #p3cph

Vi träffar ju alla på intressanta fall varje vecka men det är inte alltid vi delar med oss och diskuterar med våra kollegor så att alla får ta del av lärdomarna. Jag har börjat skicka ut intressanta fall till vår ST-grupp och tänkte dela med mig av dom här på bloggen också. Vissa detaljer är självklart ändrade för att skydda patientens identitet.

Veckans fall – HINTS för att utesluta stroke vid akut yrsel

Patient: Åsa 45 år

Anamnes:  Kvinna som i morse drabbades av plötsligt påkommen rotatorisk yrsel och var illamående och kräktes. Yrseln började någon gång strax efter kl 09:00 och höll i sig till strax innan kl 11:00. Vid ankomst till ÖNH var patienten helt besvärsfri. Patienten har inte haft några andra neurologiska besvär och ingen smärta ifrån huvud eller öra. Hon har under en längre tid upplevt lockkänsla över båda öronen av och till, nu senaste tiden mest på höger sida. Ingen feber och inga aktuella infektionstecken, men har haft influensaliknande symtom två gånger under våren, som gick över för ett par veckor sedan.

Status:

AT: Gott och opåverkat. Klar och redig. Afebril.

BT: 126/87        Sat: 98%            AF: 16                 Puls: 80

Hjärta: ua

lungor: ua

Öron: Inspekteras bilateralt utan anmärkning.

Neuro: Normala och sidlika pupillreflexer för direkt och indirekt ljus. Normala synfält enligt Donders. Högerslående nystagmus, som framför allt ses när patienten tittar åt höger. Övriga kranialnerver undersöks översiktligt utan anmärkning. Normal och sidlika grovkraft, sensibilitet och senreflexer i samtliga extremiteter. Grasset, Romberg, finger-näs, finmotorik, babinski och gång utan anmärkning.

Vid täcktest lätt vänsterslående nystagmus när jag täcker för höger öga och flyttar över till vänster. Negativt impulstest.

Bedömning: Inga tecken på central genes till patientens yrsel, men negativ impulstest tyder på att den vestibulookulärarefelxen är intakt, vilket ju talar emot perifer genes. Patienten har dock inte haft yrsel nu på ett par timmar, vilket kan förklara avsaknaden av positivt impulstest. Åtminstone ingen vertikal retningsrörelse vid täcktest. Inga som helst riskfaktorer för stroke.

Diskuterar med ÖNH-jouren och vi är överens om arbetsdiagnosen vestibularisneurit. Tillsammans med medicinbakjouren bedömer jag risken för central genes som mycket låg då det är extremt ovanligt att en stroke i bakre cirkulationen enbart ger yrsel och ingen annan neurologisk påverkan. DT hjärna har mycket låg sensitivitet för denna typ av stroke så vi avstår det.

Exam	Central	Peripheral
Head Impulse	Normal	Abnormal
Nystagmus	Gaze-evoked/Bidirectional	Unidirectional
Test of Skew	Refixation/Vertical nystagmus	Normal

Referenser:

 

We have now treated over 150 patients with severe sepsis and septic shock.  We have had only one patient die from sepsis, this being a complex surgical case who died in the immediate post-operative period.  While a few of the treated patients have died, none died from progressive organ failure related to sepsis.  All these patients were weaned off pressors/mechanical ventilation and died from their underlying disease.  There can be no question of doubt that we have changed the natural history and disease progression of patients with sepsis… patients with sepsis simply just don’t develop progressive organ failure.

The cocktail is without side effects; renal function has improved in all treated patients.  On average patients receive 3-4 days of treatment with the cocktail which is then stopped on discharge from the ICU or day 4.  Typically patients with septic shock who are admitted to our ICU are discharged on the third ICU day with minimal organ failure (low SOFA Score). – Paul Marik

Paul Marik är välkänd inom akutsjukvårdsvärlden och har publicerat en hel del kring sepsis så vi bör ta hans råd på allvar. Bakgrunden är att nivåerna av vitamin c faller dramatiskt under sepsis och många sepsispatienter har även brist på tiamin vilket leder till ökad dödlighet.

Finns det risker? Tiamin och hydrocorticon är välstuderat som IV-behandling i de doser som ingår i nedanstående cocktail. När vitamin C bryts ned bildas dock oxalsyra så viss försiktighet bör övervägas hos patienter med njurstensbesvär. De som har en ärftlig brist på enzymet G6PD kan utveckla hemolytisk anemi om de får vitamin c IV men det är lätt att testa för.

Marik har utvecklat en cocktail där första dos ges redan på akuten ihop med antibiotika:

• Vitamin C 1,5g IV var var 6e timme
• Hydrokortison 50mg IV var 6e timme
• Tiamin 200mg IV var 12e timme

De patienter som fick cocktailen fick vasopressorer under kortare tid och mindre mängder vätska och hade en mycket lägre (8,5% vs 40,4%) dödlighet. Det måste påpekas att det här var en liten retrospektiv studie med totalt 94 patienter och att mortaliteten i kontrollgruppen var ovanligt hög, vilket gör resultaten osäkra. Det behövs såklart en RCT för att vi ska vara säkra på att resultaten håller men med en sån dramatisk positiv effekt, och minimala risker av behandlingen, är frågan, bör vi verkligen vänta eller ska vi starta en stor svensk multicenter RCT? Det är iaf jag sugen på!

Läs gärna kommentarerna på Josh Farkas artikel på emcrit för en utförlig diskussion för och emot.

Tillägg: Emcrit har, efter den heta debatten, följt upp med fler frågor till Paul Marik.

Referenser

1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940189

2 https://emcrit.org/pulmcrit/metabolic-sepsis-resuscitation/

3 http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/marik/

4 https://emcrit.org/wee/edited-marik-metabolic-sepsis/

5 https://en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_C_megadosage

Jag kom just hem från smaccDUB och precis som förra året är jag fylld med energi att förbättra mig själv och förbättra sjukvården! Utöver de inspirerande föreläsningarna så träffar man otroligt inspirerande människor! En kväll på en pubrunda träffade jag 2 svenska läkare och diskuterade hur mycket David Newman betytt för oss. Jag tänkte nu dela med mig av de tal, från SMACC Chicago, som betydde mest för min utveckling!

Healthcare in hippocrates shaddow (iTunes / SMACC)

Pseudoaxioms and dogmalysis (iTunes / intensivecarenetwork med slides)

Vill du läsa mer så rekommenderar jag varmt Newmans bok Hippocrates shadow eller så kan du lyssna på hans fantastiska podcast SMART EM. Jag lovar, det kommer förändra hur du tänker som läkare!

 

Nu till det tråkiga, David Newman åtalas just nu för brott mot flera patienter som gör att jag mår dåligt bara jag tänker på det. Han är inte dömd än men det medierna skriver ser verkligen inte bra ut. Det här har helt förändrat hur jag ser på Newman som person (även om jag tror och hoppas att han lider av någon tillfällig svår sinnesförrvirring eller något annat som kan förklara hans sjuka beteende) men det gör inte hans tal och hans podcast mindre lärorika och transformerande.

Tänkvärt inlägg, av akutläkarföreningens ordförande Katrin Hruska, om akutens framtid.

 

Det här är  ju främst en klinisk blogg men den här artikeln om investigation bias är så intressant att jag bara måste dela den.

”Investigation bias refers to the fact that companies will only sponsor studies which they believe are likely to improve sales of their product.  That seems reasonable enough.  However, it can lead to an unfortunate situation wherein therapies are only partially evaluated”

”Investigation bias can be very subtle, to the point of being nearly invisible.  It is impossible to be critical of a study which doesn’t exist.”

”The scientific method is based upon ongoing study until a topic is understood, driven by a fundamental quest to understand the topic.  Unfortunately, industry-funded research is a perversion of this process, driven instead with an endpoint of improving sales.  Investigation bias is created because industry will only pursue studies to the extent that they represent a good financial investment for the company.  In some cases, this may halt further research long before a topic is well understood, leading to the ongoing use of a harmful or ineffective therapy.  Unfortunately, this form of bias is difficult to detect or contend with”

Är du en fena på att sätta nål? Har du börjat använda ultraljud? Om inte kolla in denna introduktionsvideo från Regionstraumapro som är min absoluta favorit bland traumabloggarna.

REBOA är ett hett ämne just nu och det sker mycket utveckling på området. För tillfället är det mest kirurger som utför ingreppet men även akutläkare. I framtiden kommer det troligen krävas av akutläkarna att de kan utföra ingreppet eftersom de kommer vara först på plats när patienten anländer.

Disclaimer: Jag har aldrig utfört eller ens sett någon utföra REBOA så jag har ingen personlig erfarenhet men jag är intresserad och tycker det är ett mycket lovande sätt för att kontrollera svåra blödningar traumapatienter (och även andra, tänk gyn).

Eftersom jag inte har någon egen erfarenhet tänker jag bara lägga upp en samling länkar till bra resurser för den som vill lära sig mer om REBOA.

För dig som inte hört talas om REBOA börja med lifeinthefastlane som har en kort och effektiv artikel om ämnet.

Deborah M. Stein som är chief of trauma på Chock trauma center i Baltimore höll en lysande föreläsning om REBOA på SMACC Chicago i år som jag såg live. Som alla andra förelsningar på SMACC så har den nu släppts gratis online. Njut!

EMCrit gjorde en podcast som stegvis beskriver hur man utför REBOA i just Chock Trauma center i Baltimore.

Engelska RCEM FOAMed Network har ett utmärkt podcastavsnitt med ett brittiskt perspektiv på REBOA. Hittas såklart även via din podcastapp.

För den som har tillgång till Journal of trauma and acute care surgery (logga in via universitet/jobb) så kom det ut två intressanta artiklar nu i oktober.

Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for hemorrhage control: Past, present, and future  

Implementation of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta as an alternative to resuscitative thoracotomy for noncompressible truncal hemorrhage