Fall: HINTS ej tillförlitligt om yrseln gått över

Vi träffar ju alla på intressanta fall varje vecka men det är inte alltid vi delar med oss och diskuterar med våra kollegor så att alla får ta del av lärdomarna. Jag har börjat skicka ut intressanta fall till vår ST-grupp och tänkte dela med mig av dom här på bloggen också. Vissa detaljer är självklart ändrade för att skydda patientens identitet.

Veckans fall – HINTS för att utesluta stroke vid akut yrsel

Patient: Åsa 45 år

Anamnes:  Kvinna som i morse drabbades av plötsligt påkommen rotatorisk yrsel och var illamående och kräktes. Yrseln började någon gång strax efter kl 09:00 och höll i sig till strax innan kl 11:00. Vid ankomst till ÖNH var patienten helt besvärsfri. Patienten har inte haft några andra neurologiska besvär och ingen smärta ifrån huvud eller öra. Hon har under en längre tid upplevt lockkänsla över båda öronen av och till, nu senaste tiden mest på höger sida. Ingen feber och inga aktuella infektionstecken, men har haft influensaliknande symtom två gånger under våren, som gick över för ett par veckor sedan.

Status:

Bildresultat för vertigo patient

AT: Gott och opåverkat. Klar och redig. Afebril.

BT: 126/87        Sat: 98%            AF: 16                 Puls: 80

Hjärta: ua

lungor: ua

Öron: Inspekteras bilateralt utan anmärkning.

Neuro: Normala och sidlika pupillreflexer för direkt och indirekt ljus. Normala synfält enligt Donders. Högerslående nystagmus, som framför allt ses när patienten tittar åt höger. Övriga kranialnerver undersöks översiktligt utan anmärkning. Normal och sidlika grovkraft, sensibilitet och senreflexer i samtliga extremiteter. Grasset, Romberg, finger-näs, finmotorik, babinski och gång utan anmärkning.

Vid täcktest lätt vänsterslående nystagmus när jag täcker för höger öga och flyttar över till vänster. Negativt impulstest.

Bedömning: Inga tecken på central genes till patientens yrsel, men negativ impulstest tyder på att den vestibulookulärarefelxen är intakt, vilket ju talar emot perifer genes. Patienten har dock inte haft yrsel nu på ett par timmar, vilket kan förklara avsaknaden av positivt impulstest. Åtminstone ingen vertikal retningsrörelse vid täcktest. Inga som helst riskfaktorer för stroke.

Diskuterar med ÖNH-jouren och vi är överens om arbetsdiagnosen vestibularisneurit. Tillsammans med medicinbakjouren bedömer jag risken för central genes som mycket låg då det är extremt ovanligt att en stroke i bakre cirkulationen enbart ger yrsel och ingen annan neurologisk påverkan. DT hjärna har mycket låg sensitivitet för denna typ av stroke så vi avstår det.

Take home:
-The pooled sensitivity (98%), specificity (85%) and negative likelihood ratio of HINTS for detecting stroke suggest that bedside HINTS outperforms diffusion-weighted MRI in ruling out stroke in early presentations of acute vestibular syndrome.
-HINTs kan bara utföras på patient med kontinuerlig yrsel.Resultatet blir svårtolkat om yrseln gått över.
 Exam Central
Peripheral
Head Impulse
Normal
Abnormal
Nystagmus
Gaze-evoked/Bidirectional
Unidirectional
Test of Skew
Refixation/Vertical nystagmus
Normal
 

Referenser:

 

Det senaste: Vitamin C botar sepsis?

vitamin_c.jpg

We have now treated over 150 patients with severe sepsis and septic shock.  We have had only one patient die from sepsis, this being a complex surgical case who died in the immediate post-operative period.  While a few of the treated patients have died, none died from progressive organ failure related to sepsis.  All these patients were weaned off pressors/mechanical ventilation and died from their underlying disease.  There can be no question of doubt that we have changed the natural history and disease progression of patients with sepsis… patients with sepsis simply just don’t develop progressive organ failure.

The cocktail is without side effects; renal function has improved in all treated patients.  On average patients receive 3-4 days of treatment with the cocktail which is then stopped on discharge from the ICU or day 4.  Typically patients with septic shock who are admitted to our ICU are discharged on the third ICU day with minimal organ failure (low SOFA Score). – Paul Marik

Paul Marik är välkänd inom akutsjukvårdsvärlden och har publicerat en hel del kring sepsis så vi bör ta hans råd på allvar. Bakgrunden är att nivåerna av vitamin c faller dramatiskt under sepsis och många sepsispatienter har även brist på tiamin vilket leder till ökad dödlighet.

Finns det risker? Tiamin och hydrocorticon är välstuderat som IV-behandling i de doser som ingår i nedanstående cocktail. När vitamin C bryts ned bildas dock oxalsyra så viss försiktighet bör övervägas hos patienter med njurstensbesvär. De som har en ärftlig brist på enzymet G6PD kan utveckla hemolytisk anemi om de får vitamin c IV men det är lätt att testa för.

Marik har utvecklat en cocktail där första dos ges redan på akuten ihop med antibiotika:

  • Vitamin C 1,5g IV var var 6e timme
  • Hydrokortison 50mg IV var 6e timme
  • Tiamin 200mg IV var 12e timme

De patienter som fick cocktailen fick vasopressorer under kortare tid och mindre mängder vätska och hade en mycket lägre (8,5% vs 40,4%) dödlighet. Det måste påpekas att det här var en liten retrospektiv studie med totalt 94 patienter och att mortaliteten i kontrollgruppen var ovanligt hög, vilket gör resultaten osäkra. Det behövs såklart en RCT för att vi ska vara säkra på att resultaten håller men med en sån dramatisk positiv effekt, och minimala risker av behandlingen, är frågan, bör vi verkligen vänta eller ska vi starta en stor svensk multicenter RCT? Det är iaf jag sugen på!

Läs gärna kommentarerna på Josh Farkas artikel på emcrit för en utförlig diskussion för och emot.

Tillägg: Emcrit har, efter den heta debatten, följt upp med fler frågor till Paul Marik.

Referenser

1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940189

2 https://emcrit.org/pulmcrit/metabolic-sepsis-resuscitation/

3 http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/marik/

4 https://emcrit.org/wee/edited-marik-metabolic-sepsis/

5 https://en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_C_megadosage

Optimera akutflödet

flowed

Jag har hittills inte skrivit något om effektivisering och optimering men Per Björgells artikel i sjukhusläkaren är så otroligt klockren att jag bara måste dela den! Läs! Artikeln handlar om mer än optimering av akutflödet men jag tänkte passa på att tipsa om några fler poddar/blogginlägg som handlar om optimering och effektivisering.

Per Björgell har också en utmärkt hemsida som vänder sig till alla som jobbar inom akutsjukvård.

Emdocs: Emergency Department Flow: What works, what does not work, and how can we improve?

Emdocs: Crowding in the Emergency Department: Strategies to End It

LITFL: Managing the emergency department

Cracking the Code: Fixing the Crowded Emergency Deparment

Artikel i academic emergency medicine: Emergency department dhroughput, crowding, and financial outcomes for hospitals.

EM:RAP har också en fantastisk serie i 3 delar om ED flow men för att lyssna måste du tyvärr bli medlem.

Har du tips på fler artiklar, bloggar, poddar i ämnet så kommentera gärna!

SWEETspodden!

sweetspodden

Som ni märkt har det varit lite stiltje på bloggen under vintern och det beror på att jag är med och organiser akutläkarkonferensen SWEETs17 och ansvarar för SWEETs egen blogg. Jag och SWESEMjrs ordförande Julia Sheffield har också startat SWEETSpodden där vi intervjuar talarna inför SWEETs17.

Vill du ha delta på en fantastiskt rolig och givande konferens med massor av spännande föreläsningar och workshops ihop med akutintresserade från hela Sverige och föreläsare från hela världen? Anmäl dig då till SWEETs17!  Mitt första SWEETs, för två år sen, förändrade min värld helt!  Är du student får du dessutom en extra sweet deal!

Här nedan hittar ni en länk till SWEETspodden avsnitt 4 där jag intervjuar Eric Dryver, akutläkare och eldsjäl i Lund. Vi pratade bland annat om hur vi inom akutsjukvården kan använda checklistor, typ 1- och typ 2-tänkande och sen blev det ett litet sidospår om artificiell intelligens som iaf jag tyckte var väldigt intressant! Hoppas ni också tycker det! 

Fler poddavsnitt hittar ni på på SWEETs blogg.

 

Vätskeersättning för barn? – Utspädd Apelsinjuice bäst?

I senaste SGEM (Sceptics Guide to Emergency Medicine) går Ken Milne och Anthony Crocco igenom en väldigt intressant studie om vätskeeraättning för barn.

Studien undersökte om utspädd apelsinjuice (hälften juice och hälften vatten) kombinerat med ”preferred fluid” tolererades bättre än oral vätskeersättning hos barn 6 månader till 5 år med mild gastroenterit. För att inkluderas skulle barnen ha kräkts eller haft diarréer minst 3 gånger senaste 24 h och inte haft symptom mer än 96 h. Alltså en stor andel av de barn med gastroenterit som vi träffar på akuten.

Resultat: ”Treatment Failure: 16.7% half-strength apple juice and preferred fluid vs. 25.0% electrolyte solution”

Glöm inte att ge barn med illamående ondansetron, vilket jag skrivit om tidigare. NNT 5 för att stoppa kräkningar!

juice.png

————————————————————————————————————-

THE BOTTOM LINE

Lätt dehydrerade barn tolererar utspädd apelsinjuice eller ”preferred fluid” bättre än vätskeersättning.

Sjukvård i Hippocrates skugga 

Jag kom just hem från smaccDUB och precis som förra året är jag fylld med energi att förbättra mig själv och förbättra sjukvården! Utöver de inspirerande föreläsningarna så träffar man otroligt inspirerande människor! En kväll på en pubrunda träffade jag 2 svenska läkare och diskuterade hur mycket David Newman betytt för oss. Jag tänkte nu dela med mig av de tal, från SMACC Chicago, som betydde mest för min utveckling!

Hippocrates_Amanprana_Let_food_be_your_medicine_painter_Peter_Engels

Healthcare in hippocrates shaddow (iTunes / SMACC)

Pseudoaxioms and dogmalysis (iTunes / intensivecarenetwork med slides)

Vill du läsa mer så rekommenderar jag varmt Newmans bok Hippocrates shadow eller så kan du lyssna på hans fantastiska podcast SMART EM. Jag lovar, det kommer förändra hur du tänker som läkare!

 

Nu till det tråkiga, David Newman åtalas just nu för brott mot flera patienter som gör att jag mår dåligt bara jag tänker på det. Han är inte dömd än men det medierna skriver ser verkligen inte bra ut. Det här har helt förändrat hur jag ser på Newman som person (även om jag tror och hoppas att han lider av någon tillfällig svår sinnesförrvirring eller något annat som kan förklara hans sjuka beteende) men det gör inte hans tal och hans podcast mindre lärorika och transformerande.