Intro i akutsjukvård för nya ST-läkare 

Du har bestämt dig. Du ska bli akutläkare. Grattis! Du har valt världens roligaste och kanske mest utmanande yrke. Du kommer lära dig otroligt mycket de närmaste åren och det kommer kännas som en oändlig ström av ny kunskap och du kommer tvivla på att du någonsin ska bli färdig. Du har helt rätt, du kommer aldrig att bli färdig, men det är tjusningen med vårt yrke. Du kommer ständigt att utvecklas och lära dig mer, och du kommer fortsätta utmanas under hela karriären. Som stöd kommer du ha fantastiska kollegor att tackla utmaningarna tillsammans med och du kommer snabbt växa in i akutfamiljen. Någon gång på vägen kommer du börja känna dig ganska kompetent och du kommer till och med att veta exakt vad du ska göra i de flesta lägen, och ha en trygg grund att utgå ifrån i alla övriga lägen. Välkommen!

Så var ska du då börja? Det här inlägget på academic life in emergency medicine ger dig en rivstart på utbildningen.

Att vara akutläkare är att leva med osäkerhet. För att klara av att jobba som akutläkare i många år måste du lära dig acceptera det. Vi vet inte vilka som kommer bli hjälpta av de behandlingar vi ger, vi vet inte vilka vi skickar hem som kommer komma tillbaka och vara mycket sjukare, eller inte komma tillbaka alls. Det enda vi vet är att vi alltid kommer göra vårt allra bästa och att vi måste fortsätta utvecklas genom hela livet. För att göra det behöver vi lära oss att grunda våra beslut på evidens och förstå varför vi gör som vi gör. Ibland gör vi saker som är skadliga för patienter utan att veta om det men när nya studier kommer som visar på brister i vår vård så måste vi nyktert titta på den nya evidensen och vara beredda att ändra oss.

När du känner att jobbet bara består av ändlösa jourer så läs det här brevet adresserat till just dig.

Om du vill få en bra introduktion till de vanligaste sökorsakerna på akuten så har st.Emlyn’s en serie blogginlägg och poddavsnitt för nyblivna ST-läkare som du hittar här.

För att lära dig allt du behöver kunna så krävs passion och målmedvetenhet. Scott Weingart has your back!

 

Vad ska du då göra på den där första nattjouren när du står där med en kraschande patient? Reuben Strayer ger dig receptet på en lyckad resuscitering

Reuben Strayer har även en hel introduktionsföreläsning för nya ST-läkare i akutsjukvård som är riktigt bra.

John Hinds var en intensivvårdsläkare från Nordirland som också jobbade prehospitalt. Han var en fantastisk föreläsare och stor förebild för många inom FOAM-världen. Under en föreläsning på SMACC Chicago så sa han något som alla läkare alltid borde bära med sig; ”Make your intentions honourable”. Om du alltid handlar för patientens bästa så kan du inte hamna snett.

Jag tänkte avsluta med min absoluta favorit, Cliff Reid som alltid är en njutning att lyssna på och som jag skulle kunna lyssna på i timtal utan att tröttna. Hoppas du kommer bli lika inspirerad som jag!

BEEM – Best evidence in emergency medicine 

BEEM_logo_retina

För ett par veckor sedan var jag på Swede BEEM i Stockholm där vi under 2 fullpackade dagar gick igenom 70 nya studier med potential att påverka vad vi gör inom akutsjukvården. Följer man med i FOAM-världen så känner man redan till många av studierna men repetition skadar ju aldrig och en del artiklar hade jag inte hört talas om alls. Det bästa med kursen var dock alla fantastiska diskussioner runt studierna och hur vi handlägger de patientgrupper som studerats.

BEEM-teamet och svenska organisatörerna

Här nedan kommer en kort genomgång av de studier som jag personligen tycker är intressanta och/eller viktiga för oss att känna till. Vill ni läsa mer så är det bara att följa länkarna. Mina kommentarer i kursiv stil. 

Ultraljud för hudinfektionBra för att utesluta abscess. Sens 96%, spec 83%. Något vi alla borde kunna och använda.

Pocus för radiusfrakturHos barn för ej felställda frakturer. 94,7% sens, 93,5% spec. Lätt att lära sig. Mindre smärta vid ultraljud än rtg. Om barnet är så litet att hen inte kan säga var det gör ont så behövs rtg. Intressant alternativ om röntgen inte är lättillgängligt.

FAST för trubbigt buktrauma hos barnFAST på hemodynamiskt stabila barn förändrar inte outcome och minskar inte mängden DT signifikant. Använd FAST på instabila barn för att ta reda på var problemet finns (buk/thorax) så att kirurgen ska veta var hen ska börja operera.  Sänk huvudändan (helst en timme) för att få blodet till RUQ och förbättra sensitiviteten. Det finns utrymme att använda FAST på barn men var väl medveten om dess begränsningar.

Kontrastinducerad nefropati –  Ingen skillnad i njurskada med eller utan kontrast. Nästan 18,000 patienter inkluderade dock retrospektiv observationsstudie med mycket confounders. Slutsats: verkar inte farligt att ge kontrast till patienter med lätt till måttlig njursvikt. Det här vet vi, nu gäller det att sprida informationen och skriva om PM.

Akut ej traumatisk och ej radikulär lumbagoNaproxen/NSAID är det enda som hjälper vid en veckas och 3 månaders uppföljning. Starkare smärtlindring är okej för att få ned patientens smärta på akuten men skriv inte ut något starkare. Överväg trigger point injektion om tydligt lokaliserad smärta, anekdotiskt fungerar det väldigt bra!


PECARN är bäst  hos barn med skalltraumaPECARNs algoritm för skalltrauma hos barn har funnits några år nu och bör vara väldigt väl spridd numera. Denna studie visar att PECARN är mycket känsligare för att hitta barn med skalltrauma som behöver utredas vidare än övriga beslutsstöd. Det är dock otroligt ovanligt att ett skalltrauma hos ett barn föranleder någon invasiv åtgärd vilket gör att Negative predictive values blir uppblåsta och positive predictive values underskattas.

Women trial1 g tranexamsyra tidigt vid postpartumblödning är ofarligt och kan minska mortaliteten. Dock väldigt högt NNT (267) och en del metodologiska problem i studien. Läs mer på RebelEM. Ge Txa till alla kvinnor med stora postpartumblödningar men prioritera övriga livsräddande insatser först. Finns det en ledig ssk som kan dra upp och ge på en gång så kör.

 

EM:RAP – Anafylaxi

Det här inlägget är ett referat av det bästa podcastavsnitt jag hört om anafylaxi. Reuben Strayer går metotiskt och extremt tydligt igenom handläggningen vid anafylaxi i Maj månads avsnitt av EM:RAP, den största och bästa medicinska podcasten som finns. Det här är första inlägget av vad som kommer bli ett stående inslag där jag refererar ett intressant avsnitt från EM:RAP. Och för er som undrar så har jag fått Mel Herberts tillstånd.

Sommaren som var måste varit den värsta getingsommaren jag någonsin varit med om och jag har tagit hand om getingstuckna i parti och minut på akuten så då passar det bra med en genomgång av det farligaste med getingstick; anafylaxi.

Take home message: Tveka inte att ge adrenalin om patienten har problem med luftväg, andning eller cirkulation. Lätt att komma ihåg med minnesramsan: problem med ABC ge E (epinephrine)

XPLsri1464122352
E = Epinephrine = adrenalin

En allergisk reaktion är bara farlig om den involverar luftvägarna, andningen eller cirkulationen. Utslag och buksmärta är ingen anledning att ge adrenalin.

Hur vet du om luftvägen är hotad? 4 viktiga varningssymptom!

  • Förändrad röst.
  • Stridor.
  • Patienten klarar inte ta hand om sina sekretioner.
  • ”Airway posturing”

För en detaljerad förklaring av dessa begrepp lyssna på emrapavsnittet eller läs shownotes.

Vad är då det viktigaste att göra vid anafylaxi? Säkra luftvägarna! Följ ditt ABC! Börja med att ge 0,5 mg adrenalin IM och se samtidigt till att en nål sätts. Om du inte får någon effekt på din första dos adrenalin inom några minuter så tycker Reuben Strayer att du ska ge en dos 0,5 mg IM till och förbereda  ett ”Dirty epi drip” att hänga samtidigt. Glöm inte att markera upp droppet noga! Ge inte adrenalininjektioner IV! Risken är för stor att något går snett!

När adrenalinet gett effekt kan du i lugn och ro klassificera den anafylaktiska reaktionen och dokumentera i journalen. Glöm inte heller ta s-tryptas ( helst 1-3 h efter symptomdebut).

Kan du släppa hem patienten när det värsta lagt sig? Inte utan en epipen och instruktioner hur hen använder den! Se till att patienten följs upp hos en allergolog. Bifasisk reaktion är väldigt ovanligt och en kliniskt signifikant reaktion uppträder bara hos hos 0,18-2,7% av patienterna. Reaktionen kan komma så tidigt som efter 1 timme och så sent som efter en vecka och steroider verkar inte ha någon större effekt om ens någon.

Om du vill ha ett svenskt perspektiv så rekommenderar jag denna artikel i läkartidningen från april 2016 som i stort sett har samma budskap som Reuben Strayer. Ge 0,3-0,5 mg adrenalin IM vid minsta misstanke om anafylaxi! Dock inte samma fokus på ABC utan de rekommenderar att man ger adrenalin även vid anafylaktisk reaktion som inte involverar ABC.

Om du känner att du vill fördjupa dig ytterligare så gjorde EM Cases gjorde tidigare i år ett utmärkt och heltäckande avsnitt .

Modifierad valsalva vid SVT

En 75-årig dam med hjärtklappning och obehag i bröstet kommer in med ambulans. Du ser detta på EKG:

{D1D6CBA9-E285-45FB-9802-7304655745E1}.JPG

SVT! Du har hört om den nya modifierade valsalvametoden och vill prova den innan du ger adenosin och kommer ihåg att den har 43% success rate jämfört med 17% för traditionell valsalva, men hur gör man? Är det riskfritt?

Patienten ska sitta upp i sängen och blåsa i en 10 ml spruta, så att kolven rör på sig, under 15 sekunder och sen sänker man snabbt huvudändan och samtidigt höjer upp benen 45° i 15 sekunder. Voila! Modifierad valsalva! Superenkelt!

Kan du göra det här på alla patienter med SVT? I Revert-studien såg man NOLL allvarliga biverkningar så metoden förefaller vara väldigt säker men man måste ta hänsyn till exklusionskriterierna:

  • indications for immediate cardioversion
  • systolic blood pressure less than 90 mm Hg
  • atrial fibrillation or atrial flutter
  • presence of contra-indication for valsalva (aortic stenosis, recent MI, glaucoma, retinopathy)
  • inability to perform valsalva, lie flat or lift legs up
  • third trimester pregnancy

 

Jag hörde först om den här metoden på rebel em för något halvår sedan men har aldrig fått tillfälle att prova förrän igår och det fungerade klockrent! Däremot verkar vi inte ha samma typ av 10 ml sprutor där jag jobbar, för det var helt omöjligt att få kolven att röra på sig, hur mycket vi än försökte lossa på den. Har du något tips så hör gärna av dig!

Vill du läsa mer om REVERT-studien så kolla in St. Emlyn’s inlägg.

Vill du förstå fysiologin bakom varför valsalva fungerar vid SVT så kolla in den här videon!


The bottom line

Modifierad valsalvamanöver är en säker metod som är mer än dubbelt så effektiv som vanlig valsalva för att konvertera SVT tillbaka till sinusrytm.

 

Procedursedering på akuten – behöver patienten fasta?

Förra veckan gjorde jag ett långt inlägg om procedursedering och den här veckan tänkte jag bara trumma hem ett enda budskap.

8WxB891464554044.jpg

Har du en patient som behöver akut procedursedering så spelar det ingen roll om hen har fastat eller ej!

Har du däremot någon som just ätit en big mac och procedursederingen kan vänta så finns det en poäng med att vänta. Att ha mat i magen ökar inte risken för att kräkas men OM du kräks så är det värre att aspirera fast föda än flytande.

 

En stor systematisk review i Emergency medicine journal 2010 kom fram till:

”The risk of aspiration in emergency procedural sedation is low, and no evidence exists to support pre-procedural fasting. In several large case series of adult and paediatric emergency procedural sedation, non-fasted patients have not been shown to be at increased risk of pulmonary aspiration. There is only one reported case of pulmonary aspiration during emergency procedural sedation, among 4657 adult cases and 17 672 paediatric cases reviewed.”

”There is no reason to recommend routine fasting prior to procedural sedation in the majority of patients at the Emergency Department. However, selected patients believed to be significantly more prone to aspiration may benefit from risk:benefit assessment prior to sedation.”

En annan stor studie med över 2000 patienter kom fram till :

”No association was found between preprocedural fasting and the incidence of adverse events occurring with procedural sedation and analgesia.”

Swesem har också ett väldigt bra dokument om procedursedering där huvudbudskapet om fasta är att inte låta matintag hindra dig när patienten behöver sederas akut.

ACEP kom ut med nya riktlinjer 2014 där de gav level B rekommendation för att inte fördröja procedursedering, hos barn eller vuxna, pga brist på fasta. Lyssna gärna på kommentarerna från Scott Weingart på Emcrit.


The bottom line:

Fördröj inte akut procedursedering pga brist på fasta!

Säker procedursedering – Bästa tipsen

Jag kommer från och med nu börja låta ämnesexperter läsa igenom mina inlägg för att få någon sorts granskning. Så när jag lägger upp något nytt kommer det stå ”Ej granskat” högst upp tills inlägget är granskat och redigerat. Längst ned kommer det stå vem granskaren varit.

Det här inlägget kommer handla om logistiken kring procedursedering och inte så mycket om exakt vilka läkemedel du ska använda. Jag har själv inte så mycket erfarenhet av procedursedering utöver lätt sedering så jag kommer inte kommentera så mycket utan istället länka till bra resurser som tar upp olika aspekter. Fokus på säkerhet! Gör inget du inte känner dig säker på. Det är inget misslyckande att be om hjälp av senior akutläkare eller narkosen. Se också till att följa lokala PM.

Embasic är som vanligt ett bra ställe att börja och har ett basalt men väldigt bra tvådelat podcastavsnitt där del 1 handlar mer om det praktiska och del 2 om de olika läkemedlen men där Steve Carrol också avhandlar preoxygenering och luftvägshantering. PSAA

Emdocs går igenom 10 vanliga och farliga fel som akutläkare gör vid procedursedering. – Chilla med BVM, förbered dig som vid en intubering och var redo att intubera!

ACEPs clinical guidelines för procedursedering och Emcrits korta och nyttiga kommentarer  – Använd en checklista, preoxygenera och wavefoarm capnografy!

Swesem har ett dokument med tydliga riktlinjer inklusive hela tre checklistor. Lite torrt men det är ju alla sådana dokument.

Emcrit har såklart en egen checklista som är något kortare och i vissa fall ännu mer praktisk

EM Cases har en väldigt bra podcast om procedursedering hos barn. – Använd intranasalt fentanyl vid lätt sedering, distrahera barnet optimalt med filmer och använd ketamin vid behov av djupare sedering/dissociation!

RebelEM har ett bra inlägg om riskerna vid procedursedering och refererar en ny systematisk review från februari 2016. Siffrorna här nedan är från både RCTs och observationsstudier men om man tar bort observationsstudierna (som var de allra flesta) så ser man en stor ökning av komplikationer, vilket nog ligger närmare sanningen.

  • Most Frequent Events:
    • Hypoxia: 40.2 per 1,000 sedations
    • Vomiting: 16.4 per 1,000 sedations
    • Hypotension: 15.2 per 1,000 sedations
    • Apnea: 12.4 per 1,000 sedations
  • Severe Adverse Events Requiring Emergent Medical Intervention:
    • Aspiration 1.2 per 1,000 sedations
    • Laryngospasm: 4.2 per 1,000 sedations
    • Intubation: 1.6 per 1,000 sedations

 

Vill man gå in riktigt på djupet om procedursedering kan jag rekommendera emcrits tredelade serie ( 1 2 3 ) eller trilogin av Reuben Strayer.

Vill du dissociera patienten så använd ketamin. Särskilt effektivt på barn! Snart kanske vi kan ge ketamin intransalt, vilken dröm! Den här SMACCföreläsningen av Reuben Strayer lär dig allt (nästan) du behöver veta om ketamin.

54130546

Nästa vecka tänkte jag skriva lite om fasta vid procedursedering. Spoiler alert! Det behövs inte på akuten! I framtiden kommer ett inlägg helt dedikerat till ketamin men först vill jag få lite mer egen erfarenhet.

Hur gör du? Dela gärna med dig av dina tips!

Granskat av:

Susann Järhult – specialist i akutsjukvård och akut internmedicin.

Checklista: Medvetandesänkt patient

Jag erkänner. Jag är checklistefrälst, en checklistornas förkämpe, en checklistegladiator som outtröttligt kämpar mot trötta kollegor som inte vill lära sig något nytt och tror att de är för bra för att behöva en checklista. Checklistor räddar liv och förenklar vår vårdag så jag kommer med jämna mellanrum lägga upp mina egna checklistor, för olika situationer, på bloggen.

mySuperLamePic_483d9aaef81b04747fa5510113fbb530.jpg

Jag tänkte börja med en checklista för den medvetandesänkta patienten. Jag tänker inte försöka göra en heltäckande genomgång av alla orsaker till medvetandesänkning utan kommer bara gå igenom den checklista jag själv använder.

Rollen för en checklista hos medvetslösa patienter tycker jag är när man uteslutit det mest akut livshotande och har kört fast och inte kommer vidare och/eller när man vill mentalt checka av att man tänkt på allt.

Det första vi gör när en medvetandesänkt patient kommer är såklart att ta en noggrann anamnes från ambulanspersonal och/eller medföljande anhöriga. Är patienten diabetiker, finns misstanke om missbruk eller intox, har patienten krampat osv.

Sen fortsätter vi med lika självklara ABCDE, var noga med att inspektera hela kroppen! Finns tecken på trauma? Hittar vi en orsak så försök att inte låsa dig vid den utan fortsätt igenom hela checklistan. Det kan finnas flera orsaker till att patienten är medvetandesänkt! Var speciellt noggrann med den berusade eller narkotikapåverkade patienten! Kan det vara berusning plus trauma? Skydda nacken om minsta misstanke om trauma (det betyder dock inte att du måste sätta på en halskrage, var bara försiktig med rörelser av patientens nacke). First 10 EM har gjort en väldigt bra genomgång av det mest akuta som kan ge sänkt medvetande.

Vi har alla rabblat HUSK MIDAS hur många gånger som helst men som alla vet finns det oändligt många olika orsaker till medvetandesänkning och jag tycker att den amerikanska varianten AEIOU TIPS är något bredare och mer användbar.

Alcohol/Acidosis

Endocrine/Epilepsy/Electrolyte/Encephalopathy

Infection

Opiates, Overdose5976266093_95a23b3830_b.jpg

Uremia

 

Trauma

Insulin/Ischemia

Poisoning/Psychosis/Polypharmacy

Stroke/Seizure/Syncope

Utöver noggrann anamnes, status och vitalparametrar så behövs ju prover och undersökningar för att utesluta alla dessa tänkbara orsaker.

Alla patienter: Venös blodgas, b-glukos, EKG

Vid behov: U-sticka, intoxprover i urin och blod (glöm inte paracetamol och ASA!) DT hjärna, E-FAST, Gravtest, odlingar, LP, lungrtg

Referenser: EM RAP Altered mental status part 1 and 2, internetmedicin, EM cases, EM basic

__________________________________________________________________

THE BOTTOM LINE

Börja med ABC, säkra luftväg och åtgärda akuta livshot. Om du kör fast och inte hittar någon orsak till patientens medvetslöshet är det dags att använda checklistan för att bredda diffdiagnostiken.

Granskat av: Susann Järhult – specialist i akutsjukvård och akut internmedicin.