Den krisande patienten med Sicklecellanemi

För ett tag sedan stötte jag för första gången på en sicklecellpatient i kris och fick fräscha upp mina kunskaper. Patofysiologin och de olika typerna av kriser en sicklecellpatient kan presentera med gör sjukdomen väldigt intressant men också utmanande.

En vanlig vasoocklusiv kris behandlas bäst med aggressiv smärtlindring med (ofta höga) doser morfin. Titrera upp snabbt om dålig effekt. Dessa patienter är ofta vana med kraftig smärta och behöver inte se så påverkade ut även om de har väldigt ont så se till att utvärdera din behandling noga. Om patienten har normala vitalparameterar och känner igen sin smärta behöver man inte alltid ta prover.

De övriga kriserna får du veta mer om i denna utmärkta video. som är en sammanfattning av EM cases avsnitt om Sicklecellanemi

Stark berättelse om en sicklecellpatient som verkligen berör. Såg den live på SMACC men tårarna kom ändå när jag lyssnade om. Huvudbudskapet är att dessa patienter lever korta liv med nästan ständig smärta och vi ska ge dem samma omtanke som våra terminala cancerpatienter.

Har du EMRAP så är detta avsnitt från april 2018 helt fantastiskt. Fokus på pediatriska patienter men många lärdomar även om vuxna sicklecellpatienter.

För er som gillar att läsa på svenska så har läkartidningen gjort en matnyttig genomgång. 

Bildresultat för sickle cell anemia patient
Smärtorna sitter inte bara i bröstet som många tror. Om kraftig bröstsmärta, hosta och feber tänk på acute chest syndrome.

Årets bästa FOAM – 2017

Vi har redan hunnit en bit in på 2018 men känner du att du vill ha koll på det viktigaste som hände inom akutsjukvård 2017 så ska du inte missa denna genomgång av fjolårets bästa FOAM!

_3177163_orig

ALiEM listar sina 10 bästa kliniska bloggposts och 12 ”must know” farmakologiartiklar från året som gått.

Skärmavbild 2018-02-01 kl. 21.53.28.png

Gänget bakom St.Emlyn’s listar årets bästa blogposts, föreläsningar, podcasts, videos, böcker mm. Omfattande och väldigt hög kvalitet!

 

 

preview

 

emDocs listar sina bästa bloggposts från 2017. Allt från uppdatering om hyperkalemibehandling till pearls & pitfalls vid resuscitering av neurotrauma.

 

 

EM Cases har de senaste åren breddat sitt utbud och listar här det bästa från årets podcasts, journal jam, best case ever, rapid review videos och critical care cases. Allt är otroligt pedagogiskt och av grym kvalitet!

 

 

Critical care reviews gör varje år en bok där de går igenom årets största och viktigaste studier och sammanfattar, sätter de i sitt sammanhang och ger kritik. Otroligt ambitiöst och en riktig guldgruva för den som är intresserad av critical care.

 

 

Sutureringshacks – SWEETs18

På svenska akutläkarkonferensen SWEETs föreläste jag om sutureringshacks och här kommer en kort sammanfattning av föreläsningen med referenser. Flera av teknikerna är hämtade från den utmärkta sidan lacerationrepair.com

Skärmavbild 2018-03-09 kl. 10.34.20.png

Tvätta med kranvatten

Om du kan dricka vattnet så kan du tvätta sår med det! Sluta använd NaCl i onödan! Om såret går att spola under kranen så funkar det bäst annars kan du fylla en rondskål med kranvatten och dra upp i lagom stor spruta.

Referenser:

Sluta använda sterila handskar för vanliga sår

Akuten är inte en steril plats. Om du använder sterila handskar eller ej påverkar inte risken för infektion när du syr ett okomplicerat sår.

Referenser:

Sy med hår

Hair apposition technique är perfekt att använda på sår i skalpen på upp till ca 5 cm men det finns evidens för användning upp till 10 cm. Jag använder alltid den här tekniken på barn eftersom det besparar barnet nålsticken jag bedövar och de slipper dessutom åka till vårdcentralen för att ta bort suturerna. Studier har även visat färre komplikationer och kortare procedurtid. Använd en typ av lim som går att droppa, inte de som stryks på.

Referenser:

 

Förstärk sårkanter med tejp

Sårskador hos patienter med skör hud (äldre, kortisobehandlade mm) är en riktig utmaning. Risken är stor att tråden skär genom huden när vi drar åt suturen. För att undvika detta kan vi förstärka sårkanterna med kirurgisktejp (typ bred steristrip) och sy genom tejpen. Det går antingen att sätta tejpen parallellt med såret och dra ihop sårkanterna med suturen eller tejpa ihop såret och sedan fästa varje tejpbit med en enkel sutur.

Skärmavbild 2018-03-08 kl. 11.24.58.png

Referenser:

 

 

Kortison vid pneumoni

151517768124011816.jpeg

Lunginflammation kan ge överaktivering av immunförsvaret och en ökad mängd inflammatoriska cytokiner vilket i lungorna resulterar i vätskeansamling och försämrad syresättning av blodet.  Jag har själv aldrig gett kortisonbehandling vid pneumoni förutom till KOL-patienter och astmatiker men nu kommer jag börja överväga det även hos andra patienter med pneumoni, som jag lägger in, om de saknar kontraindikationer. 

 

Det har genom åren gjorts flera mindre studier och flera metaanalyser men få riktigt stora randomiserade studier som undersöker värdet av en kortisonkur vid samhällsförvärvad pneumoni. De studier som gjorts visar att en kortisonkur:

Fallgropar

Dessa studier gäller enbart sjukhusvårdade patienter och alltså inte polikliniskt behandlade patienter. Nyttan är tydligast vid allvarlig pneumoni och mer oklar vid lindrigare former. Ökad risk för hyperglykemi.

Kontraindikationer

Diabetes, alla former av immunosupression, vaskulit och magsår.

Dos? 

Prednisolon 40-50 mg i 5-7 dagar verkar vara den vanligaste dosen.

__________________________________________________________________

THE BOTTOM LINE

Överväg att ge en kort kortisonkur till patienter med allvarlig samhällsförvärvad pneumoni men kom ihåg kontraindikationerna.

 

Referenser utöver de som länkats ovan

http://www.emdocs.net/corticosteroids-pneumonia-ready-primetime/

Intro i akutsjukvård för nya ST-läkare 

Du har bestämt dig. Du ska bli akutläkare. Grattis! Du har valt världens roligaste och kanske mest utmanande yrke. Du kommer lära dig otroligt mycket de närmaste åren och det kommer kännas som en oändlig ström av ny kunskap och du kommer tvivla på att du någonsin ska bli färdig. Du har helt rätt, du kommer aldrig att bli färdig, men det är tjusningen med vårt yrke. Du kommer ständigt att utvecklas och lära dig mer, och du kommer fortsätta utmanas under hela karriären. Som stöd kommer du ha fantastiska kollegor att tackla utmaningarna tillsammans med och du kommer snabbt växa in i akutfamiljen. Någon gång på vägen kommer du börja känna dig ganska kompetent och du kommer till och med att veta exakt vad du ska göra i de flesta lägen, och ha en trygg grund att utgå ifrån i alla övriga lägen. Välkommen!

Så var ska du då börja? Det här inlägget på academic life in emergency medicine ger dig en rivstart på utbildningen.

Att vara akutläkare är att leva med osäkerhet. För att klara av att jobba som akutläkare i många år måste du lära dig acceptera det. Vi vet inte vilka som kommer bli hjälpta av de behandlingar vi ger, vi vet inte vilka vi skickar hem som kommer komma tillbaka och vara mycket sjukare, eller inte komma tillbaka alls. Det enda vi vet är att vi alltid kommer göra vårt allra bästa och att vi måste fortsätta utvecklas genom hela livet. För att göra det behöver vi lära oss att grunda våra beslut på evidens och förstå varför vi gör som vi gör. Ibland gör vi saker som är skadliga för patienter utan att veta om det men när nya studier kommer som visar på brister i vår vård så måste vi nyktert titta på den nya evidensen och vara beredda att ändra oss.

När du känner att jobbet bara består av ändlösa jourer så läs det här brevet adresserat till just dig.

Om du vill få en bra introduktion till de vanligaste sökorsakerna på akuten så har st.Emlyn’s en serie blogginlägg och poddavsnitt för nyblivna ST-läkare som du hittar här.

För att lära dig allt du behöver kunna så krävs passion och målmedvetenhet. Scott Weingart has your back!

 

Vad ska du då göra på den där första nattjouren när du står där med en kraschande patient? Reuben Strayer ger dig receptet på en lyckad resuscitering

Reuben Strayer har även en hel introduktionsföreläsning för nya ST-läkare i akutsjukvård som är riktigt bra.

John Hinds var en intensivvårdsläkare från Nordirland som också jobbade prehospitalt. Han var en fantastisk föreläsare och stor förebild för många inom FOAM-världen. Under en föreläsning på SMACC Chicago så sa han något som alla läkare alltid borde bära med sig; ”Make your intentions honourable”. Om du alltid handlar för patientens bästa så kan du inte hamna snett.

Jag tänkte avsluta med min absoluta favorit, Cliff Reid som alltid är en njutning att lyssna på och som jag skulle kunna lyssna på i timtal utan att tröttna. Hoppas du kommer bli lika inspirerad som jag!

BEEM – Best evidence in emergency medicine 

BEEM_logo_retina

För ett par veckor sedan var jag på Swede BEEM i Stockholm där vi under 2 fullpackade dagar gick igenom 70 nya studier med potential att påverka vad vi gör inom akutsjukvården. Följer man med i FOAM-världen så känner man redan till många av studierna men repetition skadar ju aldrig och en del artiklar hade jag inte hört talas om alls. Det bästa med kursen var dock alla fantastiska diskussioner runt studierna och hur vi handlägger de patientgrupper som studerats.

BEEM-teamet och svenska organisatörerna

Här nedan kommer en kort genomgång av de studier som jag personligen tycker är intressanta och/eller viktiga för oss att känna till. Vill ni läsa mer så är det bara att följa länkarna. Mina kommentarer i kursiv stil. 

Ultraljud för hudinfektionBra för att utesluta abscess. Sens 96%, spec 83%. Något vi alla borde kunna och använda.

Pocus för radiusfrakturHos barn för ej felställda frakturer. 94,7% sens, 93,5% spec. Lätt att lära sig. Mindre smärta vid ultraljud än rtg. Om barnet är så litet att hen inte kan säga var det gör ont så behövs rtg. Intressant alternativ om röntgen inte är lättillgängligt.

FAST för trubbigt buktrauma hos barnFAST på hemodynamiskt stabila barn förändrar inte outcome och minskar inte mängden DT signifikant. Använd FAST på instabila barn för att ta reda på var problemet finns (buk/thorax) så att kirurgen ska veta var hen ska börja operera.  Sänk huvudändan (helst en timme) för att få blodet till RUQ och förbättra sensitiviteten. Det finns utrymme att använda FAST på barn men var väl medveten om dess begränsningar.

Kontrastinducerad nefropati –  Ingen skillnad i njurskada med eller utan kontrast. Nästan 18,000 patienter inkluderade dock retrospektiv observationsstudie med mycket confounders. Slutsats: verkar inte farligt att ge kontrast till patienter med lätt till måttlig njursvikt. Det här vet vi, nu gäller det att sprida informationen och skriva om PM.

Akut ej traumatisk och ej radikulär lumbagoNaproxen/NSAID är det enda som hjälper vid en veckas och 3 månaders uppföljning. Starkare smärtlindring är okej för att få ned patientens smärta på akuten men skriv inte ut något starkare. Överväg trigger point injektion om tydligt lokaliserad smärta, anekdotiskt fungerar det väldigt bra!


PECARN är bäst  hos barn med skalltraumaPECARNs algoritm för skalltrauma hos barn har funnits några år nu och bör vara väldigt väl spridd numera. Denna studie visar att PECARN är mycket känsligare för att hitta barn med skalltrauma som behöver utredas vidare än övriga beslutsstöd. Det är dock otroligt ovanligt att ett skalltrauma hos ett barn föranleder någon invasiv åtgärd vilket gör att Negative predictive values blir uppblåsta och positive predictive values underskattas.

Women trial1 g tranexamsyra tidigt vid postpartumblödning är ofarligt och kan minska mortaliteten. Dock väldigt högt NNT (267) och en del metodologiska problem i studien. Läs mer på RebelEM. Ge Txa till alla kvinnor med stora postpartumblödningar men prioritera övriga livsräddande insatser först. Finns det en ledig ssk som kan dra upp och ge på en gång så kör.

 

EM:RAP – Anafylaxi

Det här inlägget är ett referat av det bästa podcastavsnitt jag hört om anafylaxi. Reuben Strayer går metotiskt och extremt tydligt igenom handläggningen vid anafylaxi i Maj månads avsnitt av EM:RAP, den största och bästa medicinska podcasten som finns. Det här är första inlägget av vad som kommer bli ett stående inslag där jag refererar ett intressant avsnitt från EM:RAP. Och för er som undrar så har jag fått Mel Herberts tillstånd.

Sommaren som var måste varit den värsta getingsommaren jag någonsin varit med om och jag har tagit hand om getingstuckna i parti och minut på akuten så då passar det bra med en genomgång av det farligaste med getingstick; anafylaxi.

Take home message: Tveka inte att ge adrenalin om patienten har problem med luftväg, andning eller cirkulation. Lätt att komma ihåg med minnesramsan: problem med ABC ge E (epinephrine)

XPLsri1464122352
E = Epinephrine = adrenalin

En allergisk reaktion är bara farlig om den involverar luftvägarna, andningen eller cirkulationen. Utslag och buksmärta är ingen anledning att ge adrenalin.

Hur vet du om luftvägen är hotad? 4 viktiga varningssymptom!

  • Förändrad röst.
  • Stridor.
  • Patienten klarar inte ta hand om sina sekretioner.
  • ”Airway posturing”

För en detaljerad förklaring av dessa begrepp lyssna på emrapavsnittet eller läs shownotes.

Vad är då det viktigaste att göra vid anafylaxi? Säkra luftvägarna! Följ ditt ABC! Börja med att ge 0,5 mg adrenalin IM och se samtidigt till att en nål sätts. Om du inte får någon effekt på din första dos adrenalin inom några minuter så tycker Reuben Strayer att du ska ge en dos 0,5 mg IM till och förbereda  ett ”Dirty epi drip” att hänga samtidigt. Glöm inte att markera upp droppet noga! Ge inte adrenalininjektioner IV! Risken är för stor att något går snett!

När adrenalinet gett effekt kan du i lugn och ro klassificera den anafylaktiska reaktionen och dokumentera i journalen. Glöm inte heller ta s-tryptas ( helst 1-3 h efter symptomdebut).

Kan du släppa hem patienten när det värsta lagt sig? Inte utan en epipen och instruktioner hur hen använder den! Se till att patienten följs upp hos en allergolog. Bifasisk reaktion är väldigt ovanligt och en kliniskt signifikant reaktion uppträder bara hos hos 0,18-2,7% av patienterna. Reaktionen kan komma så tidigt som efter 1 timme och så sent som efter en vecka och steroider verkar inte ha någon större effekt om ens någon.

Om du vill ha ett svenskt perspektiv så rekommenderar jag denna artikel i läkartidningen från april 2016 som i stort sett har samma budskap som Reuben Strayer. Ge 0,3-0,5 mg adrenalin IM vid minsta misstanke om anafylaxi! Dock inte samma fokus på ABC utan de rekommenderar att man ger adrenalin även vid anafylaktisk reaktion som inte involverar ABC.

Om du känner att du vill fördjupa dig ytterligare så gjorde EM Cases gjorde tidigare i år ett utmärkt och heltäckande avsnitt .