EM:RAP – Anafylaxi

Det här inlägget är ett referat av det bästa podcastavsnitt jag hört om anafylaxi. Reuben Strayer går metotiskt och extremt tydligt igenom handläggningen vid anafylaxi i Maj månads avsnitt av EM:RAP, den största och bästa medicinska podcasten som finns. Det här är första inlägget av vad som kommer bli ett stående inslag där jag refererar ett intressant avsnitt från EM:RAP. Och för er som undrar så har jag fått Mel Herberts tillstånd.

Sommaren som var måste varit den värsta getingsommaren jag någonsin varit med om och jag har tagit hand om getingstuckna i parti och minut på akuten så då passar det bra med en genomgång av det farligaste med getingstick; anafylaxi.

Take home message: Tveka inte att ge adrenalin om patienten har problem med luftväg, andning eller cirkulation. Lätt att komma ihåg med minnesramsan: problem med ABC ge E (epinephrine)

XPLsri1464122352
E = Epinephrine = adrenalin

En allergisk reaktion är bara farlig om den involverar luftvägarna, andningen eller cirkulationen. Utslag och buksmärta är ingen anledning att ge adrenalin.

Hur vet du om luftvägen är hotad? 4 viktiga varningssymptom!

  • Förändrad röst.
  • Stridor.
  • Patienten klarar inte ta hand om sina sekretioner.
  • ”Airway posturing”

För en detaljerad förklaring av dessa begrepp lyssna på emrapavsnittet eller läs shownotes.

Vad är då det viktigaste att göra vid anafylaxi? Säkra luftvägarna! Följ ditt ABC! Börja med att ge 0,5 mg adrenalin IM och se samtidigt till att en nål sätts. Om du inte får någon effekt på din första dos adrenalin inom några minuter så tycker Reuben Strayer att du ska ge en dos 0,5 mg IM till och förbereda  ett ”Dirty epi drip” att hänga samtidigt. Glöm inte att markera upp droppet noga! Ge inte adrenalininjektioner IV! Risken är för stor att något går snett!

När adrenalinet gett effekt kan du i lugn och ro klassificera den anafylaktiska reaktionen och dokumentera i journalen. Glöm inte heller ta s-tryptas ( helst 1-3 h efter symptomdebut).

Kan du släppa hem patienten när det värsta lagt sig? Inte utan en epipen och instruktioner hur hen använder den! Se till att patienten följs upp hos en allergolog. Bifasisk reaktion är väldigt ovanligt och en kliniskt signifikant reaktion uppträder bara hos hos 0,18-2,7% av patienterna. Reaktionen kan komma så tidigt som efter 1 timme och så sent som efter en vecka och steroider verkar inte ha någon större effekt om ens någon.

Om du vill ha ett svenskt perspektiv så rekommenderar jag denna artikel i läkartidningen från april 2016 som i stort sett har samma budskap som Reuben Strayer. Ge 0,3-0,5 mg adrenalin IM vid minsta misstanke om anafylaxi! Dock inte samma fokus på ABC utan de rekommenderar att man ger adrenalin även vid anafylaktisk reaktion som inte involverar ABC.

Om du känner att du vill fördjupa dig ytterligare så gjorde EM Cases gjorde tidigare i år ett utmärkt och heltäckande avsnitt .

Modifierad valsalva vid SVT

En 75-årig dam med hjärtklappning och obehag i bröstet kommer in med ambulans. Du ser detta på EKG:

{D1D6CBA9-E285-45FB-9802-7304655745E1}.JPG

SVT! Du har hört om den nya modifierade valsalvametoden och vill prova den innan du ger adenosin och kommer ihåg att den har 43% success rate jämfört med 17% för traditionell valsalva, men hur gör man? Är det riskfritt?

Patienten ska sitta upp i sängen och blåsa i en 10 ml spruta, så att kolven rör på sig, under 15 sekunder och sen sänker man snabbt huvudändan och samtidigt höjer upp benen 45° i 15 sekunder. Voila! Modifierad valsalva! Superenkelt!

Kan du göra det här på alla patienter med SVT? I Revert-studien såg man NOLL allvarliga biverkningar så metoden förefaller vara väldigt säker men man måste ta hänsyn till exklusionskriterierna:

  • indications for immediate cardioversion
  • systolic blood pressure less than 90 mm Hg
  • atrial fibrillation or atrial flutter
  • presence of contra-indication for valsalva (aortic stenosis, recent MI, glaucoma, retinopathy)
  • inability to perform valsalva, lie flat or lift legs up
  • third trimester pregnancy

 

Jag hörde först om den här metoden på rebel em för något halvår sedan men har aldrig fått tillfälle att prova förrän igår och det fungerade klockrent! Däremot verkar vi inte ha samma typ av 10 ml sprutor där jag jobbar, för det var helt omöjligt att få kolven att röra på sig, hur mycket vi än försökte lossa på den. Har du något tips så hör gärna av dig!

Vill du läsa mer om REVERT-studien så kolla in St. Emlyn’s inlägg.

Vill du förstå fysiologin bakom varför valsalva fungerar vid SVT så kolla in den här videon!


The bottom line

Modifierad valsalvamanöver är en säker metod som är mer än dubbelt så effektiv som vanlig valsalva för att konvertera SVT tillbaka till sinusrytm.

 

Procedursedering på akuten – behöver patienten fasta?

Förra veckan gjorde jag ett långt inlägg om procedursedering och den här veckan tänkte jag bara trumma hem ett enda budskap.

8WxB891464554044.jpg

Har du en patient som behöver akut procedursedering så spelar det ingen roll om hen har fastat eller ej!

Har du däremot någon som just ätit en big mac och procedursederingen kan vänta så finns det en poäng med att vänta. Att ha mat i magen ökar inte risken för att kräkas men OM du kräks så är det värre att aspirera fast föda än flytande.

 

En stor systematisk review i Emergency medicine journal 2010 kom fram till:

”The risk of aspiration in emergency procedural sedation is low, and no evidence exists to support pre-procedural fasting. In several large case series of adult and paediatric emergency procedural sedation, non-fasted patients have not been shown to be at increased risk of pulmonary aspiration. There is only one reported case of pulmonary aspiration during emergency procedural sedation, among 4657 adult cases and 17 672 paediatric cases reviewed.”

”There is no reason to recommend routine fasting prior to procedural sedation in the majority of patients at the Emergency Department. However, selected patients believed to be significantly more prone to aspiration may benefit from risk:benefit assessment prior to sedation.”

En annan stor studie med över 2000 patienter kom fram till :

”No association was found between preprocedural fasting and the incidence of adverse events occurring with procedural sedation and analgesia.”

Swesem har också ett väldigt bra dokument om procedursedering där huvudbudskapet om fasta är att inte låta matintag hindra dig när patienten behöver sederas akut.

ACEP kom ut med nya riktlinjer 2014 där de gav level B rekommendation för att inte fördröja procedursedering, hos barn eller vuxna, pga brist på fasta. Lyssna gärna på kommentarerna från Scott Weingart på Emcrit.


The bottom line:

Fördröj inte akut procedursedering pga brist på fasta!

Säker procedursedering – Bästa tipsen

Jag kommer från och med nu börja låta ämnesexperter läsa igenom mina inlägg för att få någon sorts granskning. Så när jag lägger upp något nytt kommer det stå ”Ej granskat” högst upp tills inlägget är granskat och redigerat. Längst ned kommer det stå vem granskaren varit.

Det här inlägget kommer handla om logistiken kring procedursedering och inte så mycket om exakt vilka läkemedel du ska använda. Jag har själv inte så mycket erfarenhet av procedursedering utöver lätt sedering så jag kommer inte kommentera så mycket utan istället länka till bra resurser som tar upp olika aspekter. Fokus på säkerhet! Gör inget du inte känner dig säker på. Det är inget misslyckande att be om hjälp av senior akutläkare eller narkosen. Se också till att följa lokala PM.

Embasic är som vanligt ett bra ställe att börja och har ett basalt men väldigt bra tvådelat podcastavsnitt där del 1 handlar mer om det praktiska och del 2 om de olika läkemedlen men där Steve Carrol också avhandlar preoxygenering och luftvägshantering. PSAA

Emdocs går igenom 10 vanliga och farliga fel som akutläkare gör vid procedursedering. – Chilla med BVM, förbered dig som vid en intubering och var redo att intubera!

ACEPs clinical guidelines för procedursedering och Emcrits korta och nyttiga kommentarer  – Använd en checklista, preoxygenera och wavefoarm capnografy!

Swesem har ett dokument med tydliga riktlinjer inklusive hela tre checklistor. Lite torrt men det är ju alla sådana dokument.

Emcrit har såklart en egen checklista som är något kortare och i vissa fall ännu mer praktisk

EM Cases har en väldigt bra podcast om procedursedering hos barn. – Använd intranasalt fentanyl vid lätt sedering, distrahera barnet optimalt med filmer och använd ketamin vid behov av djupare sedering/dissociation!

RebelEM har ett bra inlägg om riskerna vid procedursedering och refererar en ny systematisk review från februari 2016. Siffrorna här nedan är från både RCTs och observationsstudier men om man tar bort observationsstudierna (som var de allra flesta) så ser man en stor ökning av komplikationer, vilket nog ligger närmare sanningen.

  • Most Frequent Events:
    • Hypoxia: 40.2 per 1,000 sedations
    • Vomiting: 16.4 per 1,000 sedations
    • Hypotension: 15.2 per 1,000 sedations
    • Apnea: 12.4 per 1,000 sedations
  • Severe Adverse Events Requiring Emergent Medical Intervention:
    • Aspiration 1.2 per 1,000 sedations
    • Laryngospasm: 4.2 per 1,000 sedations
    • Intubation: 1.6 per 1,000 sedations

 

Vill man gå in riktigt på djupet om procedursedering kan jag rekommendera emcrits tredelade serie ( 1 2 3 ) eller trilogin av Reuben Strayer.

Vill du dissociera patienten så använd ketamin. Särskilt effektivt på barn! Snart kanske vi kan ge ketamin intransalt, vilken dröm! Den här SMACCföreläsningen av Reuben Strayer lär dig allt (nästan) du behöver veta om ketamin.

54130546

Nästa vecka tänkte jag skriva lite om fasta vid procedursedering. Spoiler alert! Det behövs inte på akuten! I framtiden kommer ett inlägg helt dedikerat till ketamin men först vill jag få lite mer egen erfarenhet.

Hur gör du? Dela gärna med dig av dina tips!

Granskat av:

Susann Järhult – specialist i akutsjukvård och akut internmedicin.

Checklista: Medvetandesänkt patient

Jag erkänner. Jag är checklistefrälst, en checklistornas förkämpe, en checklistegladiator som outtröttligt kämpar mot trötta kollegor som inte vill lära sig något nytt och tror att de är för bra för att behöva en checklista. Checklistor räddar liv och förenklar vår vårdag så jag kommer med jämna mellanrum lägga upp mina egna checklistor, för olika situationer, på bloggen.

mySuperLamePic_483d9aaef81b04747fa5510113fbb530.jpg

Jag tänkte börja med en checklista för den medvetandesänkta patienten. Jag tänker inte försöka göra en heltäckande genomgång av alla orsaker till medvetandesänkning utan kommer bara gå igenom den checklista jag själv använder.

Rollen för en checklista hos medvetslösa patienter tycker jag är när man uteslutit det mest akut livshotande och har kört fast och inte kommer vidare och/eller när man vill mentalt checka av att man tänkt på allt.

Det första vi gör när en medvetandesänkt patient kommer är såklart att ta en noggrann anamnes från ambulanspersonal och/eller medföljande anhöriga. Är patienten diabetiker, finns misstanke om missbruk eller intox, har patienten krampat osv.

Sen fortsätter vi med lika självklara ABCDE, var noga med att inspektera hela kroppen! Finns tecken på trauma? Hittar vi en orsak så försök att inte låsa dig vid den utan fortsätt igenom hela checklistan. Det kan finnas flera orsaker till att patienten är medvetandesänkt! Var speciellt noggrann med den berusade eller narkotikapåverkade patienten! Kan det vara berusning plus trauma? Skydda nacken om minsta misstanke om trauma (det betyder dock inte att du måste sätta på en halskrage, var bara försiktig med rörelser av patientens nacke). First 10 EM har gjort en väldigt bra genomgång av det mest akuta som kan ge sänkt medvetande.

Vi har alla rabblat HUSK MIDAS hur många gånger som helst men som alla vet finns det oändligt många olika orsaker till medvetandesänkning och jag tycker att den amerikanska varianten AEIOU TIPS är något bredare och mer användbar.

Alcohol/Acidosis

Endocrine/Epilepsy/Electrolyte/Encephalopathy

Infection

Opiates, Overdose5976266093_95a23b3830_b.jpg

Uremia

 

Trauma

Insulin/Ischemia

Poisoning/Psychosis/Polypharmacy

Stroke/Seizure/Syncope

Utöver noggrann anamnes, status och vitalparametrar så behövs ju prover och undersökningar för att utesluta alla dessa tänkbara orsaker.

Alla patienter: Venös blodgas, b-glukos, EKG

Vid behov: U-sticka, intoxprover i urin och blod (glöm inte paracetamol och ASA!) DT hjärna, E-FAST, Gravtest, odlingar, LP, lungrtg

Referenser: EM RAP Altered mental status part 1 and 2, internetmedicin, EM cases, EM basic

__________________________________________________________________

THE BOTTOM LINE

Börja med ABC, säkra luftväg och åtgärda akuta livshot. Om du kör fast och inte hittar någon orsak till patientens medvetslöshet är det dags att använda checklistan för att bredda diffdiagnostiken.

Granskat av: Susann Järhult – specialist i akutsjukvård och akut internmedicin.

Bästa artiklarna 2015

2015 har varit ett riktigt bra forskningsår, speciellt inom akutmedicin.

FOAMcast har har låtit några av de mest inflytelserika bloggarna inom FOAM-världen välja ut sin favoritartikel under året och resultatet är en fantastisk lista!

FAST (Focused Assessment using Sonography in Trauma) som guide vid traumatiskt hjärtstop.

Bottom line: Ingen hjärtaktivitet och ingen perikardvätska – gör ingen torakotomi.

Säg nej till spineboards!

ACEP (USA:s akutläkarförening) har nu gått ut och rekommenderat att spineboards ska sluta användas.

Bottom line: Spineboards skyddar inte ryggraden och medför en rad risker.

backboard.001

Lyssna också på det utmärkt avsnittet om spineboards på EM cases

Perifera vasopressorer

Bottom line: Vasopressorer kan ges perifert i infarter proximalt om armvecket.

Vätska vid Septisk chock

drinking from the firehose

PROMISE kom ut i början av 2015 och var den avslutande studien i sepsistrilogin (ProCESS och ARISE kom 2014). I de här studierna kunde man visa att EGDT (

Early goal directed therapy), som infördes brett efter RIVERS studien 2001, inte leder till bättre överlevnad än ”usual care”.

Bottom line: Dränk inte dina sepsispatienter i vätska utan utvärdera hela tiden effekten av vätskan du ger.

Smärtlindring vid lumbago

Bottom line: Vid akut, icketraumatisk och icke utstrålande smärta i ländryggen så ger inte tillägg av opioid eller benzo bättre smärtlindring eller funktion än endast naproxen, efter en veckas behandling.

 Överdiagnostik av lungemboli

Överdiagnostik är ett stort problem och denna studie exemplifierar verkligen det. 25,9% (!!!) av alla CT-chest i studien var falskt positiva för lungemboli.

Bottom line: Tänk efter noga innan du skickar någon på en DT-thorax med lungembolifrågeställning och tänkt efter noga efteråt om fynden verkligen stämmer. Hur säker är din radiolog på diagnosen? Behöver din patient påbörja behandling direkt eller kan du vänta på en second opinion av DTn?

indexLife int the fast lane har också gjort en grym lista över årets bästa artiklar.

 

 

EM-CasesEmergency medicine cases har listat sina 10 bästa inlägg för året, klart värt att titta igenom.

Aortadissektion – Din chans att rädda ett liv

Det senaste året har jag haft 3 patienter med aortadissektion på akuten så det födde idén till detta inlägg. Som vanligt kommer jag inte att gå igenom det basala utan det kan ni läsa i tex CoreEMs effektiva genomgång av aortadissektion eller denna mycket bra och uppdaterade sammanfattning av akut aortadissektion.

Akut aortadissektion (AAD) är oerhört dödligt (ca 40% dör innan de når sjukhuset) och samtidigt väldigt svårt att upptäcka. Dålig kombo! När vi missar eller fördröjer diagnosen ökar dödligheten med 1-2% per timme så att ställa diagnos tidigt är extremt viktigt!

Hur ska vi då göra för att inte missa aortadissektion? Köra DT-aorta på alla?  Nej, självklart inte men tveka inte att undersöka aortan om du har en misstanke om AAD.

addtext_com_MjAxMjMzNjUxMTkAnamnes

Den klassiska presentationen är ju akut insättande, skärande smärta med utstrålning mot ryggen men bara ca 15-25% av patienterna presenterar sig så. Den vanligaste beskrivningen av smärtan är ”skarp” vilket ca 70% beskriver.

Enligt amerikanska data från stämningar där man missat AAD så är den viktigaste orsaken att läkaren inte har tänkt på diagnosen. Har du med AAD i din differentialdiagnostik så minskar risken drastiskt (oväntat va?) att du missar den. Så tvinga dig själv att tänka på aortadissektion när du har en dålig patient och du inte vet vad hen drabbats av. Ställer du bara frågorna du lärde dig som kandidat (smärtkaraktär, utstrålning, smärtintensitet och debut) så minskar risken att du missar AAD markant!

Tänk bröstsmärta +1, reagera på symptom norr och söder om diafragma! Tex brsm + strokesymptom, brsm + ryggsmärta, brsm + buksmärta, brsm + (övergående) neurologiska bortfall, brsm +paralys, brsm + extremitetsischemi, brsm + heshet.

Utöver de vanliga riskfaktorerna (hypertoni, Marfans mm) som nämns på tex internetmedicin så är även graviditet och speciellt kokainmissbruk riskfaktorer.

Status

Jag tänker inte säga så mycket om status förutom att det är viktigt att försöka fundera ut hur de ibland spretande symptomen kan hänga ihop.

Lågt blodtryck kan tex orsakas av  att ena armens blodflöde (a. subclavia) är kapat av dissektionen. Känn alltid på radialispulsen bilat och försök  avgöra pulsens kvalitet och tajming (pulse differential) och gör samma med femoralis. Sidoskillnad? Lägg dock inte för stor vikt vid skillnad i blodtryck i armarna! Bara 15-20% av patienter med AAD kommer ha en signifikant skillnad och i en frisk population har 5-10% en systolisk skillnad på mer än 20 mmHg. Så skillnad i blodtrycket är alltså varken sensitivt eller specifikt.

Utmärkt genomgång av likelihood ratios för olika statsusfynd och anamnestiska uppgifter i CanadiEM. Ännu fler likelihood ratios finns på the NNT.

Feature Positive LHR Negative LHR
Immediate onset chest pain 1.6 0.3
Ripping/Tearing quality 1.2-10.8 0.4
Migratory pain 1.1-7.6 0.6
History of Hypertension 1.4 0.5
Diastolic murmur 1.4 1.2
Pulse differential 2.4-47.0 0.7
Focal Neurological deficit 6.6-33.0 0.9
Abnormal CXR(+)/Normal CXR(-) 2.0 0.3

Behandling

Vid både typ A och typ B dissektion så gäller det att sänka blodtrycket och pulsen snabbt! Förstahandsval är labetalol eller esmolol. Målet är puls <60 och systoliskt blodtryck <110-120.

Vid stark misstanke om AAD och hyperton patient, starta behandling innan patienten går till DT. Välj då gärna esmolol eftersom halveringstiden är 2 minuter  (labetolol 4 h) så vid hypotension kan du snabbt avbryta behandlingen. Vid typ A dissektion är det akut kontakt med thoraxkirurg som gäller men eftersom målgruppen för bloggen inte är specialister så går jag inte in på den kirurgiska behandlingen. EMcrit har ett bra avsnitt med fokus på medicinsk behandling men även lite andra guldkorn. Surgery 101 har ett avsnitt med mer fokus på den kirurgiska behandlingen.

Kan man inte bara ta ett D-dimer istället? Jo om man har tid att vänta på provsvar så kan man få en sensitivitet på 97-98% och negative likelihood ratio på 0,05 (CanadieEM förklarar likelihood ratios) om applicerat på en lågriskpopulation som definierats av American Heart Association. Problemet är att specificiteten är ca 50% vilket innebär att hälften blir falskt positiva! Applicerat på en lågriskgrupp så kommer det troligen bara leda till onödiga DT-aorta. Metaanalys i american journal of cardiology från 2011. Nyare metaanalys i annals of emergency medicine från 2015 och en utmärkt review i CoreEM av den metaanalysen.

Slutligen så från min egen erfarenhet och från diskussioner med kollegor så är det ofta något med dessa patienter som känns fel. De är allmänpåverkade eller du får inte riktigt ihop symptomen.

_________________________________________________________________________

THE BOTTOM LINE

northandsouth

Ytterligare resurser

EMbasic väldigt pedagogisk review om AAD för er som föredrar videos.

Emergency medicine casesutmärkt avsnitt om aortadissektion och även ett intressant fall.

Life in the fast lane har (som alltid) en noggrann men koncis review av ämnet.

Rob Rodgers fantastiska och inspirerande föreläsning om AAD på världens bästa konferens SMACC. Länk till i princip samma föreläsning av med slides men sämre ljud.

Läkartidningenartikel för den som vill läsa ännu mer om etiologi och mekanism.

Patientperspektivet – aorticdissection.com kan man läsa gripande och informativa patientberättelser från överlevare.