akutmottagningen

Vi träffar ju alla på intressanta fall varje vecka men det är inte alltid vi delar med oss och diskuterar med våra kollegor så att alla får ta del av lärdomarna. Jag har börjat skicka ut intressanta fall till vår ST-grupp och tänkte dela med mig av dom här på bloggen också. Vissa detaljer är självklart ändrade för att skydda patientens identitet.

Veckans fall – HINTS för att utesluta stroke vid akut yrsel

Patient: Åsa 45 år

Anamnes:  Kvinna som i morse drabbades av plötsligt påkommen rotatorisk yrsel och var illamående och kräktes. Yrseln började någon gång strax efter kl 09:00 och höll i sig till strax innan kl 11:00. Vid ankomst till ÖNH var patienten helt besvärsfri. Patienten har inte haft några andra neurologiska besvär och ingen smärta ifrån huvud eller öra. Hon har under en längre tid upplevt lockkänsla över båda öronen av och till, nu senaste tiden mest på höger sida. Ingen feber och inga aktuella infektionstecken, men har haft influensaliknande symtom två gånger under våren, som gick över för ett par veckor sedan.

Status:

AT: Gott och opåverkat. Klar och redig. Afebril.

BT: 126/87        Sat: 98%            AF: 16                 Puls: 80

Hjärta: ua

lungor: ua

Öron: Inspekteras bilateralt utan anmärkning.

Neuro: Normala och sidlika pupillreflexer för direkt och indirekt ljus. Normala synfält enligt Donders. Högerslående nystagmus, som framför allt ses när patienten tittar åt höger. Övriga kranialnerver undersöks översiktligt utan anmärkning. Normal och sidlika grovkraft, sensibilitet och senreflexer i samtliga extremiteter. Grasset, Romberg, finger-näs, finmotorik, babinski och gång utan anmärkning.

Vid täcktest lätt vänsterslående nystagmus när jag täcker för höger öga och flyttar över till vänster. Negativt impulstest.

Bedömning: Inga tecken på central genes till patientens yrsel, men negativ impulstest tyder på att den vestibulookulärarefelxen är intakt, vilket ju talar emot perifer genes. Patienten har dock inte haft yrsel nu på ett par timmar, vilket kan förklara avsaknaden av positivt impulstest. Åtminstone ingen vertikal retningsrörelse vid täcktest. Inga som helst riskfaktorer för stroke.

Diskuterar med ÖNH-jouren och vi är överens om arbetsdiagnosen vestibularisneurit. Tillsammans med medicinbakjouren bedömer jag risken för central genes som mycket låg då det är extremt ovanligt att en stroke i bakre cirkulationen enbart ger yrsel och ingen annan neurologisk påverkan. DT hjärna har mycket låg sensitivitet för denna typ av stroke så vi avstår det.

Exam	Central	Peripheral
Head Impulse	Normal	Abnormal
Nystagmus	Gaze-evoked/Bidirectional	Unidirectional
Test of Skew	Refixation/Vertical nystagmus	Normal

Referenser: