Jag erkänner. Jag är checklistefrälst, en checklistornas förkämpe, en checklistegladiator som outtröttligt kämpar mot trötta kollegor som inte vill lära sig något nytt och tror att de är för bra för att behöva en checklista. Checklistor räddar liv och förenklar vår vårdag så jag kommer med jämna mellanrum lägga upp mina egna checklistor, för olika situationer, på bloggen.
Jag tänkte börja med en checklista för den medvetandesänkta patienten. Jag tänker inte försöka göra en heltäckande genomgång av alla orsaker till medvetandesänkning utan kommer bara gå igenom den checklista jag själv använder.
Rollen för en checklista hos medvetslösa patienter tycker jag är när man uteslutit det mest akut livshotande och har kört fast och inte kommer vidare och/eller när man vill mentalt checka av att man tänkt på allt.
Det första vi gör när en medvetandesänkt patient kommer är såklart att ta en noggrann anamnes från ambulanspersonal och/eller medföljande anhöriga. Är patienten diabetiker, finns misstanke om missbruk eller intox, har patienten krampat osv.
Sen fortsätter vi med lika självklara ABCDE, var noga med att inspektera hela kroppen! Finns tecken på trauma? Hittar vi en orsak så försök att inte låsa dig vid den utan fortsätt igenom hela checklistan. Det kan finnas flera orsaker till att patienten är medvetandesänkt! Var speciellt noggrann med den berusade eller narkotikapåverkade patienten! Kan det vara berusning plus trauma? Skydda nacken om minsta misstanke om trauma (det betyder dock inte att du måste sätta på en halskrage, var bara försiktig med rörelser av patientens nacke). First 10 EM har gjort en väldigt bra genomgång av det mest akuta som kan ge sänkt medvetande.
Vi har alla rabblat HUSK MIDAS hur många gånger som helst men som alla vet finns det oändligt många olika orsaker till medvetandesänkning och jag tycker att den amerikanska varianten AEIOU TIPS är något bredare och mer användbar.
Alcohol/Acidosis
Endocrine/Epilepsy/Electrolyte/Encephalopathy
Infection
Opiates, Overdose
Uremia
Trauma
Insulin/Ischemia
Poisoning/Psychosis/Polypharmacy
Stroke/Seizure/Syncope
Utöver noggrann anamnes, status och vitalparametrar så behövs ju prover och undersökningar för att utesluta alla dessa tänkbara orsaker.
Alla patienter: Venös blodgas, b-glukos, EKG
Vid behov: U-sticka, intoxprover i urin och blod (glöm inte paracetamol och ASA!) DT hjärna, E-FAST, Gravtest, odlingar, LP, lungrtg
Referenser: EM RAP Altered mental status part 1 and 2, internetmedicin, EM cases, EM basic
__________________________________________________________________
THE BOTTOM LINE
Börja med ABC, säkra luftväg och åtgärda akuta livshot. Om du kör fast och inte hittar någon orsak till patientens medvetslöshet är det dags att använda checklistan för att bredda diffdiagnostiken.
Granskat av: Susann Järhult – specialist i akutsjukvård och akut internmedicin.
akutmottagningen 
Jag giller din inledning! ” kämpa mot trötta kollegor som inte…” Jag är en sånt, alltså inte trött och inte att jag inte vill lära mig nåt, men jag är ingen vän av nedskrivna checklistor. Däremot mentala sådana i min hjärna.
En kommentar. ”Skydda nacken vid minsta misstanke om trauma” Det tycker jag är överdrivit. Jag är uttalat hatare av nackkragar. De kan användas om det finns ett rimlig misstanke om halsrygg (!!) trauma och patienten kan inte skydda sin halsrygg själv (vaken, har ont så att han inte rör i alla fall) Annars gör de mer skada än nytta. Hela den här imobiliserings doktrin som ATLS (läste an artikel var den kallade för archaic trauma Life support) föreskriver saknar ju grund i studier. Den evidensen vi har är nog mest eminens baserad. Det finns en del som talar för skadan som nackkragen gör. I en sådant situation ska nog sunt förstånd råda och jag tycker inte att man med sund förstånd kan fortsätter nackkrage hysterien som råder just nu. Det som jag tycker är mycket intressant med medvetslösa är att man ofta inte hitta svaret med en DT hjärna. Vilket ju framgår av din lista. Och EM cases älskar jag med!
GillaGilla
Tack för kommentaren! Checklistor i huvudet är bra om man kommer ihåg dom. Är man inte jätteerfaren är det bra att ha dom på mobilen eller bredvid sig på datorn för att kunna kolla om man inte kommer vidare.
Håller helt med om halskrage. Jag skrev skydda nacken och avstod från att nämna halskrage. Checklistan handlar ju om en medvetandesänkt patient och dessa patienter har ju svårt att själva skydda nacken eller lämna anamnes så finns misstanke om trauma tycker jag att man ska vara försiktig med nacken i dessa fall. Jag skulle själv föredra filtar på vardera sida om huvudet, mest som markör för alla inblandade att nacken inte är friad. Behöver patienten intuberas så går dock luftvägen före men man kan manipulera nacken försiktigt. Om du kollar lite tidigare i bloggen så ser du att jag gjort ett inlägg om spineboard och nackkrage.
GillaGilla
Ska kolla dina inlägg. Och ja, mobilen använder jag, har checklistor på den…
GillaGilla
Hej! En angelägen fråga inför utbildning av nya ST-läkare: Vid vilken GCS föreligger en medvetandesänkning och indikation för meningitspår snarare än sepsis? Hur brukar du tänka? I Sofa-score ingår ju sänkt GCS… Jag har ingen jättebra cut-off själv här måste jag säga, men mer än en påverkad parameter känns rimligt.
GillaGilla
Bra fråga! Det finns ju inget klart svar utan det blir ju en sammanvägning av symptom där huvudvärk, nackstelhet, ljuskänslighet Mm gör att man mer går mot meningithållet. Jag har iaf aldrig sett en patient med bakteriell meningit helt utan huvudvärk.
GillaGilla