Konflikthantering på akuten

Jonas WillmerLämna en kommentar

Vi akutläkare hanterar dagligen konflikter och vi är oftast bra på det. Men vi kan bli bättre! EM:RAP hade hör om dagen ett riktigt bra avsnitt om just konflikthantering där jag lärde mig flera nya saker som jag vill dela med mig av.

Vad gör du när du börjar bli triggad och adrenalinet börjar pumpa? Har du en strategi eller improviserar du?

Zach Drapkin och Howard Kadish presenterar på EM:RAP en stegvis strategi:

  1. Känn igen de fysiska tecknen och obehagskänslorna när du blir triggad.
  2. Ta en paus! Ta några djupa andetag under 5-10 sekunder och processa vad som pågår.
  3. Identifiera målet i interaktionen. Målet är INTE att ”vinna” och visa vem som är tuffast/smartast/bäst. Målet är att ta hand om patienten på bästa möjliga sätt!

Fallgropar

  • Undvik ord som du måste, du ska, du får aldrig. Använd istället jag-budskap. Tex jag förstår att det här är en jobbig situation.
  • Undvik att försöka övertyga någon med logik, det fungerar sällan! Försök istället utgå från deras perspektiv och se till att fokus ligger på patienten.
  • Undvik att skuldbelägga och fokusera på vad du observerat. Tex ”Jag såg såg att vår sjuksköterska blev ledsen och frustrerad när av interaktionen på akutrummet och jag undrar om du kan hjälpa mig förstå var den frustrationen kom från och hur vi bäst går vidare tillsammans för patientens bästa.”
  • Ta inte en känslig diskussion publikt utan hitta en lugn plats.

Förebyggande strategier

Om du träffar en patient där du redan från början misstänker att du inte kommer komma fram till någon tydlig diagnos så var öppen med det och styr om patientens förväntningar. Tex: ”Jag kommer sannolikt inte kunna ta reda på exakt varför du har ont i magen men jag tar det på allvar och vill försäkra mig om att det inte rör sig om något akut farligt. Därför kommer vi göra en utredning som utesluter de farliga orsakerna till din buksmärta. När vi är färdiga så kommer jag kanske inte kunna säga vad felet är men jag kommer kunna säga vad det INTE är”

När patienten fortfarande är upprörd eller besviken

  • ”Jag tror på det du säger och förstår att det här är frustrerande för dig och din familj.”
  • ”Vi har gjort allt vi kan göra på akuten men jag skulle vilja veta vad du vill att vi ska göra och vad du är orolig för? Det är inte säkert att vi kommer kunna göra det du vill men jag vill ta reda på vad vi faktiskt kan göra för dig just nu.”

Om du vill förbättra dina kommunikationsfärdigheter så läs gärna mitt tidigare inlägg om det. Där tar jag även up the upset patient protocol som verkligen fungerar!

UPOCUS

Jonas WillmerLämna en kommentar

Hej alla ultraljudsintresserade! Vi i Uppsala bjuder in till vår nystartade ultraljudskurs som går ons-fre 17/4-19/4. Kursen riktar sig till alla läkare men kanske främst till AT/BT-läkare, akutläkare och allmänläkare eftersom den är väldigt bred och vi kommer träna på alla typer av ultraljud. Från mjukdelar, pvk-sättning, absessdränering, dvt till kardiovaskulära bedömningar samt bukultraljud.

Fokus är på praktisk träning med korta föreläsniingar mellan. Vi körde första kursomgången i höstas med lokala deltagare och fick väldigt fin feedback och nu har vi vässat oss ytterligare!

Så välkomna att söka!

Här kommer lite bilder från höstens kursomgång! 🙂

Hudförändringar till följd av Covid-19

Jonas WillmerLämna en kommentar

Jag skrev tidigare lite kort om detta i ett tidigare inlägg men senaste månaden kom det en ny artikel som beskriver olika typer av hudmanifestationer sekundära till covid-19 så därför kommer här en kort uppdatering.

Hudmanifestationer

  • Ca 10-20% får hudmanifestationer av covid-19. Urtikaria och Icke-specifika diffusa erytem men nedanstående verkar vara mest typiska för covid.
Skärmavbild 2020-04-25 kl. 22.02.14.png

Pernio

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 21.54.44.png

AkrocyanosSkärmavbild 2020-04-25 kl. 21.49.56.pngLivedo reticularis– orsaken tros vara microembolis. 1

2
2

Referenser

1 https://www.emrap.org/episode/emraplivecovid5/emraplivecovid

2 https://www.jaad.org/article/S0190-9622(20)30865-3/fulltext

Covid-19 – V 33

Jonas WillmerLämna en kommentar

EM:RAP LIVE: COVID-19 Update | August 12th 2020

Kort sammanfattning av detta avsnitt. Inte så mycket nytt som kommit men flera intressanta studier på gång.

  • USA gör allt fel.
  • Monoklonala antikroppar verkar lovande.
  • Proning hjälper mot V/Q missmatch vilket tros vara ett stort problem hos covidpatienter. Inhalerat nitroglycerin eller milirenon skulle kunna fungera för att dilatera kärlen i de delar av lungorna som är ventilerade. Studier pågår men anektdotiskt funkar det. (Lyssna från 60 min. Om du vill ha all bakgrund om V/Q missmatch lyssna från min 45)

Covid-19 – V 27

Jonas WillmerLämna en kommentar

Om du vill hoppa över lite skämt och fältrapporter från USA så börja på min 21. Klicka på bilden för att komma till videon.

Immunologi

  • Ju kraftigare symptom man haft ju längre/bättre immunitet verkar man få.
  • Med mindre social distansering i USA ökar fallen kraftigt.

Professor Theo Vos

  • Väldigt intressant! Lyssna gärna på hela intervjun från min 21.
  • University of Washington är världsledande och använder otroligt avancerade modeller för att följa och förutsäga spridningen av Covid 19.
  • University of Washington gjorde en egen metaanalys av alla studier gjorde på maskanvändning som visade en tydlig signal att om 95% av populationen bär en enklare mask så minskar spridningen med ca 1/3 vilket innebär väldigt mycket lägre antal dödsfall över tid.
  • Kommande vaccin kommer antagligen inte skydda till 100% så vi kommer behöva anpassa hur vi lever i flera år framöver.
  • Det verkar finnas en tydlig säsongsvariation och spridningen kommer bli värre i höst och vinter. Säsongsvariationen blir såklart större ju längre från ekvatorn man är.

Läkemedel

  • En väldigt stor brittisk studie visade (dock pre-print) att D
  • dexametason minskar mortaliteten för mekaniskt ventilerade patienter med 30%. NNT 8.
  • Även ca 15% minskad mortalitet för syrgaskrävande patienter men icke syrgaskrävande patienter hade ingen fördel.
  • NEJM och Lancet har dragit tillbaka sina artiklar om klorokin och hydroxyklorokin. FDA rekommenderar nu att det inte ska användas.
  • En liten Grekisk studie antyder minskad mortalitet efter behandling med Kolkicin hos inlagda covidpatienter. Studien fick avbrytas i förtid pga brist på patienter. Fler större studier pågår i USA.
  • En liten Kinesisk studie gjord i Wuhan antyder att Konvalescent plasma gav en liten klinisk förbättring men utan statistisk signifikans då studien fick avbrytas i förtid pga brist på patienter.

Critical care Dr Sara Craig

  • Intubationsindikationer för covidpatienter är främst ”för” ansträngt andningsarbete, ”för” uttalad hypoxi (antagligen kan man vänta till under 80% innan man riskerar organskada) och de som är så medvetandepåverkade att de inte tolererar syrgasmask eller NIV.
  • Målet med mekanisk ventilering är att avlasta lungorna och ge dem tid att läka men samtidigt undvika iatrogen skada. Det säkraste alternativet är nog att inte intubera alls så länge det går.
  • Varför är det bättre med bukläge än sittande läge hos patienter med svår covid-19? Lungfysiologin gör att lungorna föredrar sittande framför liggande på rygg men också anteriort läge (buk/thorax nedåt) framför posteriort (evolutionär rest från när vi gick på alla fyra? egen fundering). Patienter i NIV får gärna sitta så mycket som möjligt men bukläge ger ännu bättre effekt.

Covid-19 – V 24

Jonas WillmerLämna en kommentar

EM:RAP Covid-19 update 2/6

  • Remdesivir: Studien i NEJM från maj är av dålig kvalitet och går inte att lita på. (lyssna från min 30)
  • Hydroxyclorquine verkar död som behandling. Senaste studierna har visat så dåliga resultat att det nog aldrig kommer en RCT.
  • Convalescent plasma: Bara små studier än så länge men verkar lovande. Dock stor risk för publication bias och inclusion bias.
  • Anakinra: Små studier men potentiellt lovande. Verkar ge minskad risk för venös tromboembolism.
  • Anand Swaminathan har 4 N95-masker som han har roterat på sen i Mars och har inte haft några symptom. Vore spännande att se studier på detta.
  • Hyperinflammatorisk chock (kawasakiliknanade) hos barn: Oftast 5-9 åringar. För det mesta tidigare friska barn. Ca 2-6 v efter primärinfektion av covid-19. Väldigt vanligt med GI-manifestationer. och hudutslag. 30-60% har andningsbesvär. Ca 50% har kardiell påverkan och har stor risk att försämras. (mycket mer från min 54)

SILFs Covid-19 webinar 5/6

  • Convalescent plasma: Liten studie, av patienter med allvarlig eller livshotande C-19 infektion, som avbröts i förtid visade ingen förbättring hos patienten med livshotande sjukdom men förbättring sågs i gruppen av allvarligt sjuka men ingen mortalitetsskillnad.
  • Hydroxyclorquine funkar inte heller som sekundärprofylax.
  • Serologisk testning. Patienter med mild sjukdom verkar inte utveckla IgG i så stor utsträckning.
  • 55-65% av patienter sjuka i covid-19 utsöndrar Sars-cov-2 i faeces. Kan fortsätta upp till en månad efter luftvägs-pcr är neg. Ingen skillnad i mängd viruspartiklar som utsöndras beroende på symptombild.
  • Om man ska ge kortison systemiskt så ska det ges i tidig fas annars ökar nog dödligheten.

Immunologi (från min 28)

Covid-19 – V 20

Jonas WillmerLämna en kommentar

Covid-19 under graviditet – 10/5 EM:RAP

Penny Wilson, MD and Heidi James, MD

  • The risk of COVID-19 to pregnant women is probably similar to the general age-matched population, but we know now that maternal mortality is not zero, so this virus should not be underestimated.
  • Vertical transmission is still not conclusively shown but we have more indications from positive placental and amniotic fluid samples that it might be possible.
  • Unsurprisingly, the mortality risk to the fetus or newborn appears to correlate with the severity of the maternal illness.
  • Rates of asymptomatic carriage may be 8 or 9 times higher than symptomatic patients, so health services need to take that into account when considering screening and isolation policies.
  • Keeping baby with mom and breastfeeding appears to be safe if appropriate precautions are taken.
  • Don’t forget the PPE!

 

Neurologiska manifestationer av Covid-19 – 13/5 EM:RAP

  • Vanligaste manifestationerna av tidigare respiratoriska virus, som Corona, är anosmi, smakförlust, synbesvär och förvirring.
  • Eftersom vi letar så noga så hittar vi många ospecifika symptom som det är oklart om deverkligen är associerade med covid-19.
  • Var extra noga med vilka du beställer DT hjärna på för huvudvärk och gör det bara om det kommer förändra din handläggning. Överväg att göra en DT-thorax samtidigt om det finns samtidigt luftvägssymptom.
  • Det verkar finnas en stor inflammatorisk komponent vid stroke hos covidpatienter.
  •  Vi borde kanske ta utökade inflammationsprover för covid hos dessa strokepatienter.
  • Just nu oklart om vi borde anpassa behandlingen för stroke hos covidpatienter.

EM:RAP LIVE: Covid-19 Update – 12/5

Stroke

  • Vi ser fler unga patienter med stroke. Frågan är om de beror på covid?
  • Antal sökande strokepatienter är färre än normalt. Är det hemma och vågar inte söka?
  • Tänk på skyddsutrustning när du undersöker varje misstänkt stroke.

Läkemedel

  • Remdesevir. Inga övertygande studier ännu. Panelen är mycket tveksamma.

Intensivvård

  • Det finns inget utrymme för kokboksmedicin utan alla svårt sjuka covidpatienter behöver personligt utformad vård eftersom sjukdomsförloppet är så heterogent.

 

Covid-19 – V 18

Jonas WillmerLämna en kommentar

EMCrit ventilation round table discussion 24/4

  • Otroligt intressanta diskussioner men väldigt svårt att sammanfatta så lyssna gärna själva!
  • Är akut diffusions hypoxemi en del av problemet?
  • Patienter verkar klara sig bättre på HFNO än i ventilator. I HFNO konverterar de inte från Covid-L till Covid-H och multi organsvikt. Panelen är samstämmig i att patienter progriderar till multiorgansvikt först när de hamnar i respirator.

Skärmavbild 2020-05-01 kl. 14.33.53.png
”not for clinical use, just a thought provoker”

 

Pediatrik

  • Hittills bara 3 dödsfall under 15 år i USA
  • <2% av konfirmerade fall är barn
  • Mindre uttalade symptom än hos vuxna.
  • Ca 11-42% av barn med covid som helt saknar luftvägssymptom har patologiska fynd vid DT-thorax.
  • Upp mot 40% av barn har andra samtidiga infektioner
  • Viruset kan påvisas i barnens avföring i upp till 30 dagar. (oklart om levande virus).
  • I Italien och England har man sett en stor ökning (ca x6) av atypisk Kawasaki.

Critical care

  • Panelen är överens om att det inte finns någon magic bullet än men om de kritiskt sjuka patienterna vårdas av läkare med rätt kompetens och med tillräcklig tid att följa patienternas fysiologi noga och skräddarsybehandlingen så kommer man se mycket bättre överlevnad än vad man gjort hittills.
  • Intensivisten Sara Crager tror att CPAP och någon form av pulmonell vasodilator kan förhindra att många patienter försämras och behöver intuberas.
  • Peter DeBlieux (mycket erfaren akutläkare och intensivist) berättar att tid i ventilator verkar förvärra förloppet så I New Orleans gör de tidiga och upprepade extuberingsförsök. Genomsnittstiden i ventilator där är 4,2 dagar hos de som intuberas och de gör flera extuberingsförsök dagligen och byter sen över till NIV.

Studier

  • Famotidin var i en retrospektiv studie associerad med ca 25% lägre mortalitet. Prospektiva studier har påbörjats.

Covid-19 – V 17

Jonas Willmer3 kommentarer

EM:RAP Update 14/4

Skärmavbild 2020-04-20 kl. 19.56.34.png

Video

  • Den rådande teorin är att hyperkoagubiliteten beror på det inflammatoriska påslaget som ger inflammerade endotel, ökat fibrinogen och protrombin och man tror även att viruset i sig påverkar endotelet på något sätt.
  • D-dimer kan vara en markör för grad av lungskada eftersom teorin är att det pågår hög grad av trombotisering och samtidig trombnedbrytning i lungorna vilket leder till höga nivåer av fibrinnedbrytningsprodukter.
  • D-dimer >1,5 hade, i en kinesisk studie 88% specificitet för trombos och >3 hade 96% specificitet. Överväg terapeutisk dos antikoagulantia till patienter som ligger över dessa nivåer.
  • Vi rör oss i riktningen mot att alla med covid bör få någon typ av antikoagulantia och patienter som (hastigt) försämras bör nog behandlas empiriskt för lungemboli.
  • LMWH har bättre effekt än heparin hos dessa patienter eftersom alla inflammatoriska markörer drar till sig heparin så att APTT knappt rubbas trots att man ger 4000 e/h.
  • Det finns ingen bra evidens för trombolys än. Verkar inte vara värt att ge vid hjärtstopp heller.
  • ASA verkar inte ha någon roll som profylax.
  • Covid-L har bra lungcompliance men kan ha uttalad hypoxi som troligen beror på V/Q missmatch. De verkar heller inte ha så mycket atelektas så de förbättras inte så mycket av rekryteringsmanövrar (ökat PEEP, bukläge mm) men bukläge skadar inte så alltid värt att testa.
  • Covid-H har dålig compliance, lungödem, shuntfysiologi och uttalade atelektaser och svarar bättre på rekryteringsmanövrar.
  • Bukläge fungerar ofta. Låt patienterna flytta runt sig själva i lägen de tycker är bekväma, både på sidan och på mage.
  • Om O2 på mask eller optiflow inte räcker så prova CPAP med lågt PEEP och högt FiO2.
  • Högt PEEP vs lågt PEEP. Pågående debatt men de flesta är överens om att man ska undvika högt PEEP hos covid-L!
  • Tocilizumab. Pågånde RCTs i bla USA. Ser lovande ut, dock läkemedelsbolagssponsrat.
  • Relativt opåverkade patienter med högt D-dimer eller CRP bör läggas in med hög övervakningsgrad eftersom de har hög risk att försämras snabbt.
  • Myokardit vs AKS. Går inte att skilja på med EKG och troponiner på ett säkert sätt. Hjärteko kan vara till hjälp. Håll inte tillbaka med PCI pga covid men använd full PPE säger amerikanska kardiologföreningen.
  • Om en covidpatient får hjärtstopp bör man nog inte påbörja HLR utan koppla upp patienten och är det en defibrillerbar rytm så defibrillerar man men annars bör man avsluta eftersom prognosen är så otroligt dålig och kompressioner riskerar att aerosolisera viruset.

 

EM:RAP Update 21/4

Erfarenheter från New York

  • Man kan använda massagemadrasser (eller annan passande madrass) för gravida för att underlätta bukläge för vakna överviktiga patienter.
  • Många patienter med VTE men även trombos på artärsidan, tex extremitetsischemi. Trombosprofylax även för patienter (med riskfaktorer för trombos) som inte läggs in diskuteras och testas.
  • I Stony brook hospital har de haft stor brist på N95 så personalen har haft en mask per pass och haft den på under hela passet. Än så länge har ingen i personalen blivit smittad så paradoxalt nog verkar det som att bristen på masker har gjort att personalen har skyddat sig väldigt effektivt. Så deras slutsats är att det är farligt att ha delade flöden där ett av flödena är bedömt som icke covid och där man inte har samma PPE. De tror att det ökar risken för personalen att bli smittad. Vilket ju också de senaste rönen om smittsamhet innan symptom bryter ut talar för.

Nya studier

  • Två studier som har undersökt prevalens med hjälp av serologi visar att bara ca 2-3% av den amerikanska befolkningen har smittats än så länge.
  • De serologitester som finns är inte tillräckligt bra för att användas i en lågprevalenspopulation. Skulle man använda dem för att testa brett för att folk som är positiva skulle kunna återgå i arbete så skulle tyvärr väldigt många som inte haft covid (och är falskt positiva) få rådet att de kan återgå i arbete vilket såklart är farligt.

 

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 19.18.55.pngArtikel
  • NIH säger nu att hydroxychloroquine och erythromycin har ingen roll (utanför kliniska studier) som behandling eller profylax för covid-19.

Hudmanifestationer

  • Ca 10-20% får hudmanifestationer av covid-19. Urtikaria och Icke-specifika diffusa erytem men nedanstående verkar vara mest typiska för covid.

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 22.02.14.png

Pernio 

 

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 21.54.44.png

Akrocyanos

 

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 21.49.56.png

Livedo reticularis– orsaken tros vara microembolis. 

Bilderna ovanför kommer från denna artikel.

SILFs Covid-19 webinar 24/9

Artiklar

  • Två retrospektiva studier från Kina gav inga tydliga svar kring ACE-hämmare men talar iaf emot att det ska vara ökad mortalitet att stå på dem.
  • Alla studier hittills talar för att det HIV (särskilt en välbehandlad) inte är en riskfaktor för att få en svår covid-19.
  • En läckt studie på remdesivir som gavs till svårt sjuka patienter i Kina visade ingen minskad dödlighet. Dock avbröts den i förtid eftersom de inte hade fler patienter att inkludera. Talar emot att remdesivir ska ha någon påtaglig effekt hos svårt sjuka covidpatienter men säger inget om eventuell effekt om behandlingen sätts in tidigare i förloppet. Företaget fortsatt hoppfulla men jag är skeptisk. Fler studier behövs..

Serologisk testning

  • Svårt att få till. Man ser samma problem med positivt predictive value för nuvarande studier i en lågprevalenspopulation, som man diskuterade i EMRAP (se ovan).

Erfarenheter från IVA-kohort i Göteborg

  • Extremt långa vårdtider.
  • Hittills 20% mortalitet men kan öka eftersom många fortfarande ligger i respirator.
  • 1/4 dialyseras.

Trombosprofylax

  • Finns ingen tydlig evidens för att behandla patienter som inte sjukhusvårdats med AK men det diskuteras friskt. Bör kanske ges till riskgrupper? Tydlig vägledning önskas.

Steroider

  • Inget vetenskapligt stöd för att ge steroider tidigt, än så länge. Under SARS-1 såg man tvärt om förlängd viremi vid steroidbehandling. Däremot kan man ge steroider för andra indikationer vid samtidig covid, så som septisk chock och klassisk ARDS.

Smittsamhet

  • Kriterier för när man inte längre är smittsam och kan återgå i arbete? Går inte att gå på två negativa PCR för det tar väldigt lång tid för vissa och är inte hållbart. Finns nu inga bra kriterier eller rekommendationer. Två dygn efter symptomfrihet är det som mest används. ECDC har tydliga riktlinjer men oklart i vilken grad de bygger på evidens.