COVID-19 – Coronavirus

Nu har jag inte skrivit på länge men här tänkte jag lägga upp allt bra material jag hittar om COVID-19. Det kommer inte bli superstrukturerat och inte så vetenskapligt eftersom det inte finns så mycket studier än. Jag kommer uppdatera inlägget så ofta jag hinner. Mycket är taget från Internet Book of Critical Care och det kapitlet uppdateras dagligen så följ gärna det.

Hjälp mig gärna om ni upptäcker felaktigheter eller har nyare information eller bara vill diskutera något. Kommentera då gärna på själva inlägget så att andra också kan se eller skriv till mig på facebook eller maila jonas.willmer@gmail.com

Ta hand om er!

 

Symptom

Som en vanlig influensa initialt.

  • Hosta (torr eller purulent)
  • Feber
  • Huvudvärk
  • Ont och torr i halsen
  • Andnöd
  • Illamående, kräkningar och diarré är mycket mer ovanligt

Efter några dagar förvärras, hos vissa, symptomen och patienten kan få

  • Multiorgansvikt
  • DIC-liknande bild

1

Diagnos

  • PCR från luftvägarna för COVID-19 verkar ha hög specificitet men lite oklar sensitivitet (ca 75%). Ju mindre uttalade symptom ju större risk för falskt negativa prov. NPH sämre sensitivitet än prov tagna längre ned i luftvägarna (trachealaspirat eller BAL). Det verkar inte finnas bra data på hur sensitivt PCR är om man är smittad men helt asymptomatisk.
  • DT verkar visa typisk bild för COVID-19 före PCR hos patienter som initialt haft negativa PCR-prov men som några dagar senare varit positiva. Det finns inga tydliga kriterier för vad som ska tolkas som en positiv DT-thorax men sensitiviteten verkar ligga runt 97% och specificiteten runt 86%.  Troligen mycket lägre sensitivitet om ej tydliga lungsymptom.

1

Lab

  • CRP ofta stegrat och höga värden (ca <60-160) är dåligt prognostiskt. Finns dock patienter med låga värden som ändå är så pass dåliga att de behöver läggas in eller till och med intuberas.
  • LPK ofta normalt
  • TPK ofta lätt sänkt. <100 är ett dåligt prognostiskt tecken.
  • D-dimer ofta förhöjt.

 

1

4

 

Bilddiagnostik

Ultraljud 

Ultraljud är främst ett väldigt bra verktyg för att riskstratifiera. Ser man en typisk bild för COVID-19 så behöver nästan alla åtminstone syrgas och såklart inläggning. I korthet så ser det ut som en vanlig interstitiell pneumoni men det är nästan alltid bilateralt och det finns en stor mängd subpleural consolidations. Oftast <1 cm djup men kan vara större.  2, 3

Undersökningsprotokoll från Linköping

Grundlig Videoföreläsning från Linköping

Pedagogisk video med undersökninsteknik och tricks och tips från 5minsono

Mer djupgående video

Tidiga fynd

  • Förtjockad och ojämn pleura
  • Fokala B-linjer
  • Subpleurala konsolideringar (syns ofta lite senare)

Senare fynd

  • Konsoliderad (hepatiserad) lunga

Andra karakteristiska 

  • Mycket ovanligt med pleuravätska.
  •  ”Skip lesions” Fokala B-linjer med mellanliggande väsentligen normal pleura.

Här finns väldigt bra videoexempel från butterfly.

 

Med tanke på alla tekniska termer så klistrar jag helt enkelt bara in det som står i IBCC om lungultraljud.
technique
  • In order to achieve sensitivity, a thorough lung examination is needed (taking a “lawnmower” approach, attempting to visualize as much lung tissue as possible).
  • A linear probe may be preferable for obtaining high-resolution images of the pleural line (to make the distinction between a smooth, normal pleural line versus a thickened and irregular pleural line).
  • COVID-19 typically creates patchy abnormalities on CT scan.  These will be missed unless ultrasonography is performed overlying the abnormal lung tissue.
findings
  • The findings on lung ultrasonography appear to correlate perfectly with the findings on chest CT scan (as would be expected).  Specifically:
    • Patchy ground-glass opacities may cause B-lines (either isolated B-lines or coalescent B-lines).  Interspersed between these B-lines are areas of normal lung tissue (with an A-line pattern).
    • Areas of peripheral consolidation on CT scan appear as consolidation on ultrasonography as well.
    • Peripheral lung abnormalities can cause disruption and thickening of the pleural line.
    • For excellent examples of the correlation between CT scan and lung ultrasonography see Huang et al.
  • As with CT scans, abnormalities are most common in the posterior & inferior lungs.
performance
  • Sensitivity of lung ultrasonography isn’t clearly defined.
    • Sensitivity will depend on several factors (most notably disease severity, presence of obesity, and thoroughness of scanning).
    • My guess is that a thorough ultrasound exam might have a sensitivity somewhere between CT scanning and chest X-ray (e.g., perhaps sensitivity ~75%?)(Huang et al.).  There isn’t solid data yet, but it’s probably reasonable to extrapolate from our experiences regarding other types of pneumonia.
  • Specificity is extremely low.  A patchy B-line or consolidation pattern can be seen in any pneumonia or interstitial lung disease.  Thus, clinical correlation is necessary (e.g., evaluation of prior chest imaging studies to see if chronic abnormalities are present).
    • Note that supine, hospitalized patients may have B-lines and consolidation in a posterior and inferior distribution due to atelectasis.  Thus, the lung ultrasonography may have greatest sensitivity and specificity among ambulatory patients.

Adam Thomas@adamdavidthomas

The right lung shows areas of ”A” profile and occasional patches of B- Lines.

Se även sammanfattning på covid19.swesem.org

Lungröntgen och DT 

  • Fläckvisa förtätningar med groundglass-utseende.
  • Oftast basalt och perifiert och i princip alltid bilateralt.
  • Pleuravätska är ovanligt (<5%)

Mer om DT

Läs mer på radiopaedia

1

1

Behandling

se internet book of critical care eller uptodate

Sammanfattning om olika aktuella läkemedel från SWESEMs COVID-19 sida

NIV och optiflow (High flow nasal cannula

Kontroversiellt om och isf i vilken utsträckning NIV och optiflow ger upphov till aerosolbildning. WHO är tveksamma till att HFNC ger aerosoler men rekommenderar att man för säkerhetsskull sätter på en kirurgmask över patientens HFNC. Ett företag som tillverkar HFNC har gjort tester och visat att aerosolspridningen minskar avsevärt om man gör så.

Optiflow rekommenderas i första hand över BiPAP pga bättre överlevnad i tidigare studier av ARDS-patienter och hittills verkar det som att covidpatienter som får BiPAP i väldigt stor ändå utsträckning måste intuberas så nyttan verkar väldigt låg. Skulle kunna vara ett alternativ hos covidpatienter med KOL som retinerar. Optiflow minskar i praktiken patientens deadspace och ger därför även bättre utvädring av CO2. CPAP verkar mer lovande och ger ju inte större tidalvolumer och alltså inget volutrauma (som man såklart ska undvika vid ARDS) och håller dessutom alveolerna öppna. Höga tryck på 15-18 cm rekommenderas.

Läs mer: https://rebelem.com/covid-19-airway-management/

Hur stor är risken för sekundär bakteriell infektion?

Av 2000 avlidna italienska patienter drabbades 10% av en sekundär bakteriell infektion.  

Luftvägshantering

https://emcrit.org/emcrit/covid-airway-management/

https://openairway.org/covid-19-airway-management-resource/

https://emergencymedicinecases.com/covid-19-protected-intubation/

https://www.emrap.org/episode/emraplivecovid1/emraplivecovid luftvägar från min 30

 

Intensivvård

https://www.stemlynsblog.org/covid-19-a-primer-on-icu-care-for-the-non-intensivist-st-emlyns/

Logistik och organisation

Det här är bland det bästa jag läst den här veckan. Så mycket vi kan lära!

Palliativ vård

PowerPoint om palliativ vård vid COVID-19 med tillhörande video.

Pediatrik

AN EVIDENCE SUMMARY OF PAEDIATRIC COVID-19 LITERATURE

 

Primärvård

https://www.bmj.com/content/bmj/suppl/2020/03/05/bmj.m800.DC1/razm055290.ww1.pdf

 

BMJ: Vad kan primärvården göra? 

BMJ: Videokonsultationer för COVID-19

 

Så jobbar vi smartare under COVID-19

Podcast full med praktiska och pragmatiska tips från ER Cast.

Fler resurser

https://covid.emrap.org/ Uppdaterad flera gånger dagligen av ett antal experter och videos ett par gånger i veckan med uppdateringar mm.  Missa inte!

Falldiskussion och mängder med kliniska tips på The clinical problem solvers på spotify.

Självtest när du bör söka sjukvård.

Pedagogisk föreläsningsserie om COVID-19

#COVID19foam på Twitter

Uptodate

Olika flödesscheman och checklistor https://www.propofology.com/covid19.html

Tips för att minska spridning vid behandling med NIV och syrgas på twitter

Sammanställning av komplikationer i BMJ
Mer om luftvägshantering vid COVID-19 på emcrit

ACEP

WHO

Referenser som inte länkas direkt i texten

1 https://emcrit.org/ibcc/COVID19/

2 https://thinkingcriticalcare.com/?fbclid=IwAR1hltrEIT0LUNXEVWH85yGhr_Zp1fiwSoBgtVYU58IBhjTESC1gxfzRmeg

3 https://sonostuff.com/2020/03/13/pocus-for-covid19-what-to-look-for-when-risk-statifying-patients-with-suspected-or-confirmed-illness-lung-pulmonary-foamed-foamus/

4 https://www.ifcc.org/

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762996?utm_source=twitter&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=article_engagement&utm_medium=social&utm_term=031120#.XmlfS6Yd6Tx.twitter

 

2 reaktioner på ”COVID-19 – Coronavirus

  1. Yuliia mars 16, 2020 / 5:39 e m

    Hej! Stort tack för sammanfattning! All in one👌 Jag skrev den länken på en grupp i Facebook där allmänläkare diskuterar covid-19

    Gilla

    • Jonas Willmer mars 17, 2020 / 1:35 f m

      Vad bra! Vi jobbar just nu på att få upp aktuell och kortfattad info på akutläkarföreningens hemsida under covid19.swesem.org Finns en del redan och mer kommer.

      Gilla

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s