POCUS för COVID-19

I händerna på någon som är van att undersöka lungor så är Ultraljud ett väldigt bra verktyg för riskstratifiering och differentialdiagnostik . Ser man en typisk bild för COVID-19 så behöver många åtminstone syrgas och inläggning. Ju mer utbredda och uttalade förändringar ju värre prognos. I korthet så ser det ut som en vanlig interstitiell pneumoni med interstitiellt syndrom men det är nästan alltid bilateralt och det finns en stor mängd subpleurala konsolideringar, speciellt senare i förloppet, oftast <1 cm djup men kan vara större.  Läs mer i denna artikel.

Varför POCUS?

Fördelen med POCUS, jämfört med DT, är att det är lättillgängligt, är fritt från strålning, går att upprepa och är billigt. I de fall där ultraljudsbilden inte är tydlig kan man gå vidare med DT.

När POCUS?

Förslag på flödesschema från IBCCDenna bild har ett alt-attribut som är tomt. Dess filnamn är imagcovid.jpg
Skärmavbild 2020-04-05 kl. 14.40.58.png
Undersökningsprotokoll från Linköping

Hur utföra POCUS lunga?

Tekniken är densamma som när man letar efter vilken pneumoni som helst vilket innebär att man systematiskt måste gå igenom hela lungorna. Annars kan missa de karakteristiska fynden vid COVID-19 som ofta inte är sammanhängande utan ligger med lite mellanrum. Det kan behövas en linjär probe för att kunna urskilja förändringar i pleuran men oftast verkar det räcka med en kurverad probe som du dessutom behöver för att säkert se B-linjer.

Tidiga fynd
  • Förtjockad och ojämn pleura
  • Fokala B-linjer
  • Subpleurala konsolideringar
Senare fynd
  • Konsoliderad (hepatiserad) lunga
Andra karakteristiska 
  • Mycket ovanligt med pleuravätska.
  •  ”Skip lesions” Fokala B-linjer med mellanliggande väsentligen normal pleura verkar vara typiskt för COVID-19

Tabell med ultraljudsfynd vid COVID-19 i relation till fynd på DT.

Här finns väldigt bra videoexempel från butterfly.

Hur bra är POCUS vid COVID-19?

Sensitiviteten är inte riktigt klarlagd men baserat på den här artikeln har man på IBCC uppskattat sensitiviteten till ca 75% om undersökaren är noggrann. Ju svårare sjukdom ju högre sensitivitet. Fetma försvårar såklart. Specificiteten är väldigt låg så det är viktigt att korrelera fynden till anamnes och övrig klinik.

Basalt lungultraljud

Om du vill lära dig mer om basalt lungultraljud så kolla på videon nedanför och läs den här systematiska och pedagogiska artikeln. Vill du lära dig mer om POCUS för pneumoni så kolla denna video från 5minsono.

Uppdaterat 200315 av Jonas Willmer

COVID-19 – Coronavirus

Nu har jag inte skrivit på länge men här tänkte jag lägga upp allt bra material jag hittar om COVID-19. Det kommer inte bli superstrukturerat och inte så vetenskapligt eftersom det inte finns så mycket studier än. Jag kommer uppdatera inlägget så ofta jag hinner. Mycket är taget från Internet Book of Critical Care och det kapitlet uppdateras dagligen så följ gärna det.

Hjälp mig gärna om ni upptäcker felaktigheter eller har nyare information eller bara vill diskutera något. Kommentera då gärna på själva inlägget så att andra också kan se eller skriv till mig på facebook eller maila jonas.willmer@gmail.com

Ta hand om er!

 

Symptom

Som en vanlig influensa initialt.

  • Hosta (torr eller purulent)
  • Feber
  • Huvudvärk
  • Ont och torr i halsen
  • Andnöd
  • Illamående, kräkningar och diarré är mycket mer ovanligt

Efter några dagar förvärras, hos vissa, symptomen och patienten kan få

  • Multiorgansvikt
  • DIC-liknande bild

1

Diagnos

  • PCR från luftvägarna för COVID-19 verkar ha hög specificitet men lite oklar sensitivitet (ca 75%). Ju mindre uttalade symptom ju större risk för falskt negativa prov. NPH sämre sensitivitet än prov tagna längre ned i luftvägarna (trachealaspirat eller BAL). Det verkar inte finnas bra data på hur sensitivt PCR är om man är smittad men helt asymptomatisk.
  • DT verkar visa typisk bild för COVID-19 före PCR hos patienter som initialt haft negativa PCR-prov men som några dagar senare varit positiva. Det finns inga tydliga kriterier för vad som ska tolkas som en positiv DT-thorax men sensitiviteten verkar ligga runt 97% och specificiteten runt 86%.  Troligen mycket lägre sensitivitet om ej tydliga lungsymptom.

1

Lab

  • CRP ofta stegrat och höga värden (ca <60-160) är dåligt prognostiskt. Finns dock patienter med låga värden som ändå är så pass dåliga att de behöver läggas in eller till och med intuberas.
  • LPK ofta normalt
  • TPK ofta lätt sänkt. <100 är ett dåligt prognostiskt tecken.
  • D-dimer ofta förhöjt.

 

1

4

 

Bilddiagnostik

Ultraljud 

Ultraljud är främst ett väldigt bra verktyg för att riskstratifiera. Ser man en typisk bild för COVID-19 så behöver nästan alla åtminstone syrgas och såklart inläggning. I korthet så ser det ut som en vanlig interstitiell pneumoni men det är nästan alltid bilateralt och det finns en stor mängd subpleural consolidations. Oftast <1 cm djup men kan vara större.  2, 3

Undersökningsprotokoll från Linköping

Grundlig Videoföreläsning från Linköping

Pedagogisk video med undersökninsteknik och tricks och tips från 5minsono

Mer djupgående video

Tidiga fynd

  • Förtjockad och ojämn pleura
  • Fokala B-linjer
  • Subpleurala konsolideringar (syns ofta lite senare)

Senare fynd

  • Konsoliderad (hepatiserad) lunga

Andra karakteristiska 

  • Mycket ovanligt med pleuravätska.
  •  ”Skip lesions” Fokala B-linjer med mellanliggande väsentligen normal pleura.

Här finns väldigt bra videoexempel från butterfly.

 

Med tanke på alla tekniska termer så klistrar jag helt enkelt bara in det som står i IBCC om lungultraljud.
technique
  • In order to achieve sensitivity, a thorough lung examination is needed (taking a “lawnmower” approach, attempting to visualize as much lung tissue as possible).
  • A linear probe may be preferable for obtaining high-resolution images of the pleural line (to make the distinction between a smooth, normal pleural line versus a thickened and irregular pleural line).
  • COVID-19 typically creates patchy abnormalities on CT scan.  These will be missed unless ultrasonography is performed overlying the abnormal lung tissue.
findings
  • The findings on lung ultrasonography appear to correlate perfectly with the findings on chest CT scan (as would be expected).  Specifically:
    • Patchy ground-glass opacities may cause B-lines (either isolated B-lines or coalescent B-lines).  Interspersed between these B-lines are areas of normal lung tissue (with an A-line pattern).
    • Areas of peripheral consolidation on CT scan appear as consolidation on ultrasonography as well.
    • Peripheral lung abnormalities can cause disruption and thickening of the pleural line.
    • For excellent examples of the correlation between CT scan and lung ultrasonography see Huang et al.
  • As with CT scans, abnormalities are most common in the posterior & inferior lungs.
performance
  • Sensitivity of lung ultrasonography isn’t clearly defined.
    • Sensitivity will depend on several factors (most notably disease severity, presence of obesity, and thoroughness of scanning).
    • My guess is that a thorough ultrasound exam might have a sensitivity somewhere between CT scanning and chest X-ray (e.g., perhaps sensitivity ~75%?)(Huang et al.).  There isn’t solid data yet, but it’s probably reasonable to extrapolate from our experiences regarding other types of pneumonia.
  • Specificity is extremely low.  A patchy B-line or consolidation pattern can be seen in any pneumonia or interstitial lung disease.  Thus, clinical correlation is necessary (e.g., evaluation of prior chest imaging studies to see if chronic abnormalities are present).
    • Note that supine, hospitalized patients may have B-lines and consolidation in a posterior and inferior distribution due to atelectasis.  Thus, the lung ultrasonography may have greatest sensitivity and specificity among ambulatory patients.

Adam Thomas@adamdavidthomas

The right lung shows areas of ”A” profile and occasional patches of B- Lines.

Se även sammanfattning på covid19.swesem.org

Lungröntgen och DT 

  • Fläckvisa förtätningar med groundglass-utseende.
  • Oftast basalt och perifiert och i princip alltid bilateralt.
  • Pleuravätska är ovanligt (<5%)

Mer om DT

Läs mer på radiopaedia

1

1

Behandling

se internet book of critical care eller uptodate

Sammanfattning om olika aktuella läkemedel från SWESEMs COVID-19 sida

NIV och optiflow (High flow nasal cannula

Kontroversiellt om och isf i vilken utsträckning NIV och optiflow ger upphov till aerosolbildning. WHO är tveksamma till att HFNC ger aerosoler men rekommenderar att man för säkerhetsskull sätter på en kirurgmask över patientens HFNC. Ett företag som tillverkar HFNC har gjort tester och visat att aerosolspridningen minskar avsevärt om man gör så.

Optiflow rekommenderas i första hand över BiPAP pga bättre överlevnad i tidigare studier av ARDS-patienter och hittills verkar det som att covidpatienter som får BiPAP i väldigt stor ändå utsträckning måste intuberas så nyttan verkar väldigt låg. Skulle kunna vara ett alternativ hos covidpatienter med KOL som retinerar. Optiflow minskar i praktiken patientens deadspace och ger därför även bättre utvädring av CO2. CPAP verkar mer lovande och ger ju inte större tidalvolumer och alltså inget volutrauma (som man såklart ska undvika vid ARDS) och håller dessutom alveolerna öppna. Höga tryck på 15-18 cm rekommenderas.

Läs mer: https://rebelem.com/covid-19-airway-management/

Hur stor är risken för sekundär bakteriell infektion?

Av 2000 avlidna italienska patienter drabbades 10% av en sekundär bakteriell infektion.  

Luftvägshantering

https://emcrit.org/emcrit/covid-airway-management/

https://openairway.org/covid-19-airway-management-resource/

https://emergencymedicinecases.com/covid-19-protected-intubation/

https://www.emrap.org/episode/emraplivecovid1/emraplivecovid luftvägar från min 30

 

Intensivvård

https://www.stemlynsblog.org/covid-19-a-primer-on-icu-care-for-the-non-intensivist-st-emlyns/

Logistik och organisation

Det här är bland det bästa jag läst den här veckan. Så mycket vi kan lära!

Palliativ vård

PowerPoint om palliativ vård vid COVID-19 med tillhörande video.

Pediatrik

AN EVIDENCE SUMMARY OF PAEDIATRIC COVID-19 LITERATURE

 

Primärvård

https://www.bmj.com/content/bmj/suppl/2020/03/05/bmj.m800.DC1/razm055290.ww1.pdf

 

BMJ: Vad kan primärvården göra? 

BMJ: Videokonsultationer för COVID-19

 

Så jobbar vi smartare under COVID-19

Podcast full med praktiska och pragmatiska tips från ER Cast.

Fler resurser

https://covid.emrap.org/ Uppdaterad flera gånger dagligen av ett antal experter och videos ett par gånger i veckan med uppdateringar mm.  Missa inte!

Falldiskussion och mängder med kliniska tips på The clinical problem solvers på spotify.

Självtest när du bör söka sjukvård.

Pedagogisk föreläsningsserie om COVID-19

#COVID19foam på Twitter

Uptodate

Olika flödesscheman och checklistor https://www.propofology.com/covid19.html

Tips för att minska spridning vid behandling med NIV och syrgas på twitter

Sammanställning av komplikationer i BMJ
Mer om luftvägshantering vid COVID-19 på emcrit

ACEP

WHO

Referenser som inte länkas direkt i texten

1 https://emcrit.org/ibcc/COVID19/

2 https://thinkingcriticalcare.com/?fbclid=IwAR1hltrEIT0LUNXEVWH85yGhr_Zp1fiwSoBgtVYU58IBhjTESC1gxfzRmeg

3 https://sonostuff.com/2020/03/13/pocus-for-covid19-what-to-look-for-when-risk-statifying-patients-with-suspected-or-confirmed-illness-lung-pulmonary-foamed-foamus/

4 https://www.ifcc.org/

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762996?utm_source=twitter&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=article_engagement&utm_medium=social&utm_term=031120#.XmlfS6Yd6Tx.twitter