Aortadissektion – Din chans att rädda ett liv

Det senaste året har jag haft 3 patienter med aortadissektion på akuten så det födde idén till detta inlägg. Som vanligt kommer jag inte att gå igenom det basala utan det kan ni läsa i tex CoreEMs effektiva genomgång av aortadissektion eller denna mycket bra och uppdaterade sammanfattning av akut aortadissektion.

Akut aortadissektion (AAD) är oerhört dödligt (ca 40% dör innan de når sjukhuset) och samtidigt väldigt svårt att upptäcka. Dålig kombo! När vi missar eller fördröjer diagnosen ökar dödligheten med 1-2% per timme så att ställa diagnos tidigt är extremt viktigt!

Hur ska vi då göra för att inte missa aortadissektion? Köra DT-aorta på alla?  Nej, självklart inte men tveka inte att undersöka aortan om du har en misstanke om AAD.

addtext_com_MjAxMjMzNjUxMTkAnamnes

Den klassiska presentationen är ju akut insättande, skärande smärta med utstrålning mot ryggen men bara ca 15-25% av patienterna presenterar sig så. Den vanligaste beskrivningen av smärtan är ”skarp” vilket ca 70% beskriver.

Enligt amerikanska data från stämningar där man missat AAD så är den viktigaste orsaken att läkaren inte har tänkt på diagnosen. Har du med AAD i din differentialdiagnostik så minskar risken drastiskt (oväntat va?) att du missar den. Så tvinga dig själv att tänka på aortadissektion när du har en dålig patient och du inte vet vad hen drabbats av. Ställer du bara frågorna du lärde dig som kandidat (smärtkaraktär, utstrålning, smärtintensitet och debut) så minskar risken att du missar AAD markant!

Tänk bröstsmärta +1, reagera på symptom norr och söder om diafragma! Tex brsm + strokesymptom, brsm + ryggsmärta, brsm + buksmärta, brsm + (övergående) neurologiska bortfall, brsm +paralys, brsm + extremitetsischemi, brsm + heshet.

Utöver de vanliga riskfaktorerna (hypertoni, Marfans mm) som nämns på tex internetmedicin så är även graviditet och speciellt kokainmissbruk riskfaktorer.

Status

Jag tänker inte säga så mycket om status förutom att det är viktigt att försöka fundera ut hur de ibland spretande symptomen kan hänga ihop.

Lågt blodtryck kan tex orsakas av  att ena armens blodflöde (a. subclavia) är kapat av dissektionen. Känn alltid på radialispulsen bilat och försök  avgöra pulsens kvalitet och tajming (pulse differential) och gör samma med femoralis. Sidoskillnad? Lägg dock inte för stor vikt vid skillnad i blodtryck i armarna! Bara 15-20% av patienter med AAD kommer ha en signifikant skillnad och i en frisk population har 5-10% en systolisk skillnad på mer än 20 mmHg. Så skillnad i blodtrycket är alltså varken sensitivt eller specifikt.

Utmärkt genomgång av likelihood ratios för olika statsusfynd och anamnestiska uppgifter i CanadiEM. Ännu fler likelihood ratios finns på the NNT.

Feature Positive LHR Negative LHR
Immediate onset chest pain 1.6 0.3
Ripping/Tearing quality 1.2-10.8 0.4
Migratory pain 1.1-7.6 0.6
History of Hypertension 1.4 0.5
Diastolic murmur 1.4 1.2
Pulse differential 2.4-47.0 0.7
Focal Neurological deficit 6.6-33.0 0.9
Abnormal CXR(+)/Normal CXR(-) 2.0 0.3

Behandling

Vid både typ A och typ B dissektion så gäller det att sänka blodtrycket och pulsen snabbt! Förstahandsval är labetalol eller esmolol. Målet är puls <60 och systoliskt blodtryck <110-120.

Vid stark misstanke om AAD och hyperton patient, starta behandling innan patienten går till DT. Välj då gärna esmolol eftersom halveringstiden är 2 minuter  (labetolol 4 h) så vid hypotension kan du snabbt avbryta behandlingen. Vid typ A dissektion är det akut kontakt med thoraxkirurg som gäller men eftersom målgruppen för bloggen inte är specialister så går jag inte in på den kirurgiska behandlingen. EMcrit har ett bra avsnitt med fokus på medicinsk behandling men även lite andra guldkorn. Surgery 101 har ett avsnitt med mer fokus på den kirurgiska behandlingen.

Kan man inte bara ta ett D-dimer istället? Jo om man har tid att vänta på provsvar så kan man få en sensitivitet på 97-98% och negative likelihood ratio på 0,05 (CanadieEM förklarar likelihood ratios) om applicerat på en lågriskpopulation som definierats av American Heart Association. Problemet är att specificiteten är ca 50% vilket innebär att hälften blir falskt positiva! Applicerat på en lågriskgrupp så kommer det troligen bara leda till onödiga DT-aorta. Metaanalys i american journal of cardiology från 2011. Nyare metaanalys i annals of emergency medicine från 2015 och en utmärkt review i CoreEM av den metaanalysen.

Slutligen så från min egen erfarenhet och från diskussioner med kollegor så är det ofta något med dessa patienter som känns fel. De är allmänpåverkade eller du får inte riktigt ihop symptomen.

_________________________________________________________________________

THE BOTTOM LINE

northandsouth

Ytterligare resurser

EMbasic väldigt pedagogisk review om AAD för er som föredrar videos.

Emergency medicine casesutmärkt avsnitt om aortadissektion och även ett intressant fall.

Life in the fast lane har (som alltid) en noggrann men koncis review av ämnet.

Rob Rodgers fantastiska och inspirerande föreläsning om AAD på världens bästa konferens SMACC. Länk till i princip samma föreläsning av med slides men sämre ljud.

Läkartidningenartikel för den som vill läsa ännu mer om etiologi och mekanism.

Patientperspektivet – aorticdissection.com kan man läsa gripande och informativa patientberättelser från överlevare.

Uljtraljud vid misstänkt akut aortadissektion

Ni vet den där patienten med känd hypertoni som har en skärande buk- och/eller bröstsmärta som strålar ut mot ryggen eller kanske ut mot någon sida. EKG visar inget speciellt, bukstatus ger ingen vidare ledtråd men patienten ser blek och tagen ut och du undrar om det kan vara en aortadissektion? Har du tänkt tanken, gör en DT! Så har det alltid hetat, men nu då? Kan man inte göra ett ultraljud istället?

aortadissektion

Ultrasoundoftheweek.com hade nyligen ett case med en aortadissektion och visar snyggt hur det kan se ut och sammanfattar hur man ska titta med ultraljudet.

Smidig onlinebok som stegvis förklarar hur man ska undersöka aorta med ultraljud. Mycket bilder och en hel del tips och trix! 🙂

Väldigt bra video som på ett pedagogiskt sätt visar hur du ska undersöka aorta.

Emergency ultrasound – fullt med bilder och videos.

Ultrasound leadership academy med Mat & Mike om AAA och AAD.

Ett väldigt intressant fall på ultrasoundoftheweek.com

Som avslutning måste jag ju länka till den suveräna svenska sidan hemodynamik.se som är packad med föreläsningar och korta instruktionsvideos.

Så kan vi använda ultraljud istället för DT när vi misstänker aortadissektion? Nej! Inte än iaf. Det finns knappt några bra studier gjorda i ämnet utan mest case reports. Den enda vettiga studie jag hittade undersökte hur bra ultraljud är vid typ A dissektion och kom fram till 88% sensitivitet och 94% specificitet. Om man kombinerade ultraljud med the aortic dissection detection (ADD) risk score så blev sensitivitet 96% och specificitet 98% vilket ju låter väldigt lovande men studien var bara på 281 personer varav 50 hade aortadissektion. Författarna själva tyckte heller inte att man kunde förlita sig på enbart ultraljud (ens i kombination med ADD risk score) för att diagnostisera aortadissektion.

Bonus: Utredningsgång i studien ovan

Den vanligaste dödsorsaken vid aortadissektion är tamponad och det kan vi ju se med ultraljud. Så har du en patient i chock, misstänker aortadissektion och ser en tamponad på ultraljud, gå inte till DTn utan direkt till OP!


The bottom line

Scanna så många aortor du kommer åt, för erfarenhetens skull, men räkna inte med att du kan utesluta aortadissektion med ultraljud. Hittar du en dissektion så kan du vara ganska säker på att det verkligen finns en dissektion men thoraxkirurgerna vill med största sannolikhet ha en DT innan de opererar ändå.

För akut aortaaneurysm kan du i mycket högre utsträckning lite på ditt ultraljud men det återkommer jag om i senare inlägg.