POCUS för COVID-19

I händerna på någon som är van att undersöka lungor så är Ultraljud ett väldigt bra verktyg för riskstratifiering och differentialdiagnostik . Ser man en typisk bild för COVID-19 så behöver många åtminstone syrgas och inläggning. Ju mer utbredda och uttalade förändringar ju värre prognos. I korthet så ser det ut som en vanlig interstitiell pneumoni med interstitiellt syndrom men det är nästan alltid bilateralt och det finns en stor mängd subpleurala konsolideringar, speciellt senare i förloppet, oftast <1 cm djup men kan vara större.  Läs mer i denna artikel.

Varför POCUS?

Fördelen med POCUS, jämfört med DT, är att det är lättillgängligt, är fritt från strålning, går att upprepa och är billigt. I de fall där ultraljudsbilden inte är tydlig kan man gå vidare med DT.

När POCUS?

Förslag på flödesschema från IBCCDenna bild har ett alt-attribut som är tomt. Dess filnamn är imagcovid.jpg
Skärmavbild 2020-04-05 kl. 14.40.58.png
Undersökningsprotokoll från Linköping

Hur utföra POCUS lunga?

Tekniken är densamma som när man letar efter vilken pneumoni som helst vilket innebär att man systematiskt måste gå igenom hela lungorna. Annars kan missa de karakteristiska fynden vid COVID-19 som ofta inte är sammanhängande utan ligger med lite mellanrum. Det kan behövas en linjär probe för att kunna urskilja förändringar i pleuran men oftast verkar det räcka med en kurverad probe som du dessutom behöver för att säkert se B-linjer.

Om du bara ska titta på en video spå välj denna. (Klicka så öppnas den i nytt fönster)

Mer djupgående video

Grundlig Videoföreläsning från Linköping

Tidiga fynd
  • Förtjockad och ojämn pleura
  • Fokala B-linjer. Ofta med skip-lessions.
  • Subpleurala konsolideringar
Senare fynd
  • Konsoliderad (hepatiserad) lunga
Andra karakteristiska 
  • Mycket ovanligt med pleuravätska.
  •  ”Skip lesions” Fokala B-linjer med mellanliggande väsentligen normal pleura verkar vara typiskt för COVID-19

Tabell med ultraljudsfynd vid COVID-19 i relation till fynd på DT.

Här finns väldigt bra videoexempel från butterfly.

Hur bra är POCUS vid COVID-19?

Sensitiviteten är inte riktigt klarlagd men baserat på den här artikeln har man på IBCC uppskattat sensitiviteten till ca 75% om undersökaren är noggrann. Ju svårare sjukdom ju högre sensitivitet. Fetma försvårar såklart. Specificiteten är väldigt låg så det är viktigt att korrelera fynden till anamnes och övrig klinik.

Basalt lungultraljud

Om du vill lära dig mer om basalt lungultraljud så kolla på videon nedanför och läs den här systematiska och pedagogiska artikeln. Vill du lära dig mer om POCUS för pneumoni så kolla denna video från 5minsono.

Uljtraljud vid misstänkt akut aortadissektion

Ni vet den där patienten med känd hypertoni som har en skärande buk- och/eller bröstsmärta som strålar ut mot ryggen eller kanske ut mot någon sida. EKG visar inget speciellt, bukstatus ger ingen vidare ledtråd men patienten ser blek och tagen ut och du undrar om det kan vara en aortadissektion? Har du tänkt tanken, gör en DT! Så har det alltid hetat, men nu då? Kan man inte göra ett ultraljud istället?

aortadissektion

Ultrasoundoftheweek.com hade nyligen ett case med en aortadissektion och visar snyggt hur det kan se ut och sammanfattar hur man ska titta med ultraljudet.

Smidig onlinebok som stegvis förklarar hur man ska undersöka aorta med ultraljud. Mycket bilder och en hel del tips och trix! 🙂

Väldigt bra video som på ett pedagogiskt sätt visar hur du ska undersöka aorta.

Emergency ultrasound – fullt med bilder och videos.

Ultrasound leadership academy med Mat & Mike om AAA och AAD.

Ett väldigt intressant fall på ultrasoundoftheweek.com

Som avslutning måste jag ju länka till den suveräna svenska sidan hemodynamik.se som är packad med föreläsningar och korta instruktionsvideos.

Så kan vi använda ultraljud istället för DT när vi misstänker aortadissektion? Nej! Inte än iaf. Det finns knappt några bra studier gjorda i ämnet utan mest case reports. Den enda vettiga studie jag hittade undersökte hur bra ultraljud är vid typ A dissektion och kom fram till 88% sensitivitet och 94% specificitet. Om man kombinerade ultraljud med the aortic dissection detection (ADD) risk score så blev sensitivitet 96% och specificitet 98% vilket ju låter väldigt lovande men studien var bara på 281 personer varav 50 hade aortadissektion. Författarna själva tyckte heller inte att man kunde förlita sig på enbart ultraljud (ens i kombination med ADD risk score) för att diagnostisera aortadissektion.

Bonus: Utredningsgång i studien ovan

Den vanligaste dödsorsaken vid aortadissektion är tamponad och det kan vi ju se med ultraljud. Så har du en patient i chock, misstänker aortadissektion och ser en tamponad på ultraljud, gå inte till DTn utan direkt till OP!


The bottom line

Scanna så många aortor du kommer åt, för erfarenhetens skull, men räkna inte med att du kan utesluta aortadissektion med ultraljud. Hittar du en dissektion så kan du vara ganska säker på att det verkligen finns en dissektion men thoraxkirurgerna vill med största sannolikhet ha en DT innan de opererar ändå.

För akut aortaaneurysm kan du i mycket högre utsträckning lite på ditt ultraljud men det återkommer jag om i senare inlägg.