Covid-19 – V 17

EM:RAP Update 14/4

Skärmavbild 2020-04-20 kl. 19.56.34.png

Video

  • Den rådande teorin är att hyperkoagubiliteten beror på det inflammatoriska påslaget som ger inflammerade endotel, ökat fibrinogen och protrombin och man tror även att viruset i sig påverkar endotelet på något sätt.
  • D-dimer kan vara en markör för grad av lungskada eftersom teorin är att det pågår hög grad av trombotisering och samtidig trombnedbrytning i lungorna vilket leder till höga nivåer av fibrinnedbrytningsprodukter.
  • D-dimer >1,5 hade, i en kinesisk studie 88% specificitet för trombos och >3 hade 96% specificitet. Överväg terapeutisk dos antikoagulantia till patienter som ligger över dessa nivåer.
  • Vi rör oss i riktningen mot att alla med covid bör få någon typ av antikoagulantia och patienter som (hastigt) försämras bör nog behandlas empiriskt för lungemboli.
  • LMWH har bättre effekt än heparin hos dessa patienter eftersom alla inflammatoriska markörer drar till sig heparin så att APTT knappt rubbas trots att man ger 4000 e/h.
  • Det finns ingen bra evidens för trombolys än. Verkar inte vara värt att ge vid hjärtstopp heller.
  • ASA verkar inte ha någon roll som profylax.
  • Covid-L har bra lungcompliance men kan ha uttalad hypoxi som troligen beror på V/Q missmatch. De verkar heller inte ha så mycket atelektas så de förbättras inte så mycket av rekryteringsmanövrar (ökat PEEP, bukläge mm) men bukläge skadar inte så alltid värt att testa.
  • Covid-H har dålig compliance, lungödem, shuntfysiologi och uttalade atelektaser och svarar bättre på rekryteringsmanövrar.
  • Bukläge fungerar ofta. Låt patienterna flytta runt sig själva i lägen de tycker är bekväma, både på sidan och på mage.
  • Om O2 på mask eller optiflow inte räcker så prova CPAP med lågt PEEP och högt FiO2.
  • Högt PEEP vs lågt PEEP. Pågående debatt men de flesta är överens om att man ska undvika högt PEEP hos covid-L!
  • Tocilizumab. Pågånde RCTs i bla USA. Ser lovande ut, dock läkemedelsbolagssponsrat.
  • Relativt opåverkade patienter med högt D-dimer eller CRP bör läggas in med hög övervakningsgrad eftersom de har hög risk att försämras snabbt.
  • Myokardit vs AKS. Går inte att skilja på med EKG och troponiner på ett säkert sätt. Hjärteko kan vara till hjälp. Håll inte tillbaka med PCI pga covid men använd full PPE säger amerikanska kardiologföreningen.
  • Om en covidpatient får hjärtstopp bör man nog inte påbörja HLR utan koppla upp patienten och är det en defibrillerbar rytm så defibrillerar man men annars bör man avsluta eftersom prognosen är så otroligt dålig och kompressioner riskerar att aerosolisera viruset.

 

EM:RAP Update 21/4

Erfarenheter från New York

  • Man kan använda massagemadrasser (eller annan passande madrass) för gravida för att underlätta bukläge för vakna överviktiga patienter.
  • Många patienter med VTE men även trombos på artärsidan, tex extremitetsischemi. Trombosprofylax även för patienter (med riskfaktorer för trombos) som inte läggs in diskuteras och testas.
  • I Stony brook hospital har de haft stor brist på N95 så personalen har haft en mask per pass och haft den på under hela passet. Än så länge har ingen i personalen blivit smittad så paradoxalt nog verkar det som att bristen på masker har gjort att personalen har skyddat sig väldigt effektivt. Så deras slutsats är att det är farligt att ha delade flöden där ett av flödena är bedömt som icke covid och där man inte har samma PPE. De tror att det ökar risken för personalen att bli smittad. Vilket ju också de senaste rönen om smittsamhet innan symptom bryter ut talar för.

Nya studier

  • Två studier som har undersökt prevalens med hjälp av serologi visar att bara ca 2-3% av den amerikanska befolkningen har smittats än så länge.
  • De serologitester som finns är inte tillräckligt bra för att användas i en lågprevalenspopulation. Skulle man använda dem för att testa brett för att folk som är positiva skulle kunna återgå i arbete så skulle tyvärr väldigt många som inte haft covid (och är falskt positiva) få rådet att de kan återgå i arbete vilket såklart är farligt.

 

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 19.18.55.pngArtikel
  • NIH säger nu att hydroxychloroquine och erythromycin har ingen roll (utanför kliniska studier) som behandling eller profylax för covid-19.

Hudmanifestationer

  • Ca 10-20% får hudmanifestationer av covid-19. Urtikaria och Icke-specifika diffusa erytem men nedanstående verkar vara mest typiska för covid.

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 22.02.14.png

Pernio 

 

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 21.54.44.png

Akrocyanos

 

Skärmavbild 2020-04-25 kl. 21.49.56.png

Livedo reticularis– orsaken tros vara microembolis. 

Bilderna ovanför kommer från denna artikel.

SILFs Covid-19 webinar 24/9

Artiklar

  • Två retrospektiva studier från Kina gav inga tydliga svar kring ACE-hämmare men talar iaf emot att det ska vara ökad mortalitet att stå på dem.
  • Alla studier hittills talar för att det HIV (särskilt en välbehandlad) inte är en riskfaktor för att få en svår covid-19.
  • En läckt studie på remdesivir som gavs till svårt sjuka patienter i Kina visade ingen minskad dödlighet. Dock avbröts den i förtid eftersom de inte hade fler patienter att inkludera. Talar emot att remdesivir ska ha någon påtaglig effekt hos svårt sjuka covidpatienter men säger inget om eventuell effekt om behandlingen sätts in tidigare i förloppet. Företaget fortsatt hoppfulla men jag är skeptisk. Fler studier behövs..

Serologisk testning

  • Svårt att få till. Man ser samma problem med positivt predictive value för nuvarande studier i en lågprevalenspopulation, som man diskuterade i EMRAP (se ovan).

Erfarenheter från IVA-kohort i Göteborg

  • Extremt långa vårdtider.
  • Hittills 20% mortalitet men kan öka eftersom många fortfarande ligger i respirator.
  • 1/4 dialyseras.

Trombosprofylax

  • Finns ingen tydlig evidens för att behandla patienter som inte sjukhusvårdats med AK men det diskuteras friskt. Bör kanske ges till riskgrupper? Tydlig vägledning önskas.

Steroider

  • Inget vetenskapligt stöd för att ge steroider tidigt, än så länge. Under SARS-1 såg man tvärt om förlängd viremi vid steroidbehandling. Däremot kan man ge steroider för andra indikationer vid samtidig covid, så som septisk chock och klassisk ARDS.

Smittsamhet

  • Kriterier för när man inte längre är smittsam och kan återgå i arbete? Går inte att gå på två negativa PCR för det tar väldigt lång tid för vissa och är inte hållbart. Finns nu inga bra kriterier eller rekommendationer. Två dygn efter symptomfrihet är det som mest används. ECDC har tydliga riktlinjer men oklart i vilken grad de bygger på evidens.

 

3 reaktioner på ”Covid-19 – V 17

  1. Lena B maj 1, 2020 / 6:27 e m

    Antar att det ska vara 29/4?

    Gilla

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s