Crush Syndrome

Just nu jobbar jag i Kapstaden på Khayelitsha District Hospital och där får vi se en hel del patienter med crush syndrome. I den fattiga kåkstaden Khayelitsha är inte polisnärvaron speciellt hög och innevånarna står ofta själva för rättskipningen i form av så kallad ”community assault” där den skyldige misshandlas grovt med diverse tillhyggen. Detta ger massiv vävnadsskada som också t.ex. ses hos överlevare som legat fastklämda efter jordbävningar. Jag tänkte därför gå igenom den grundläggande handläggningen av sådana skador. Den som vill läsa mer om hur det är att jobba på Khayelitsha District Hospital kan kolla in min kompis Rasmus blogg

Bildresultat för crush injury

Första 5 min

  • ABCDE och O2
  • Infarter och NaCL. Första L på en timme eller snabbare.
  • EKG
  • Blodgas

Anamens

  • Hur mycket vävnadsskada?
  • När skedde olyckan? Under hur lång tid var patienten klämd?

Status

  • Vävnadsskada? Frakturer?
  • Kompartmentsyndrom? Neurovaskulära skador?
  • Urinproduktion? Färg? (Colafärgad = Myoglobin)

Lab

  • Urinsticka (myoglobin kan ge utslag som hemoglobin men kan också saknas så negativ sticka utesluter inte crush syndrome)
  • Elektrolyter, krea, calcium

Handläggning

  • Vätska! Ca 500 ml/h första timmarna. Undvik kaliuminnehållande tills kalium är känt (Ge NaCL/5% glucos). För mycket NaCl kan dock ge hyperkloremisk metabol acidos. Sikta på 2-3 ml/lg/h urinproduktion.
  • Överväg bikarbonat om kraftig acidos. Mål: urin-pH >6,5.
  • Hjärtövervakning p.g.a. arytmirisk.
  • Följ elektrolyter och behandla ev. hyperkalemi. Ersätt inte hypercalcemi om ej kramper eller samtidig hyperkalemi.
  • Hemodialys är indicerad om: CK >8500, ihållande kraftig acidos, oliguri, lungödem, skenande njursvikt.
  • Överväg mannitol om ihållande oliguri.
  • Inläggning om inte helt stabil patient och upprepade CK <5000. (CK peakar runt 1-3 dygn)

Referenser

1 AFEM Handbook of acute and emergency care

2 Khayelitsha District Hospital reference guide

3 https://lifeinthefastlane.com/ccc/crush-injury/

Laryngospasm

Just nu är jag på operation som del av min anestesirandning, för att bland annat slipa min luftvägshantering. Idag hade vi en liten pojke som efter ett ingrepp i halsen drabbades av laryngospasm vid extuberingen. Det blev väldigt svårt att handventilera och saturationen sjönk till 82% innan vi lyckades bryta laryngospasmen med hjälp av ökat PEEP och en liten dos propofol. För att ha bättre koll nästa gång så läste jag på och gjorde en kort sammanfattning.

first10em-laryngospasm-management-update.png

  • Laryngospasm är potentiellt livshotande och kan uppstå vid lokal retning av stämbanden, t.ex. vid intubering/extubering, vid retande slem/blod eller främmande kropp. Laryngospasm kan också uppstå pga akut dystoni orsakat av läkemedel, hypokalcemi, epilepsi (väldigt ovanligt) mm.
  • Kan uppstå helt utan förvarning men ibland hörs en pipig stridor. Ibland är det inte fullständig luftvägsobstruktion och du märker bara att patienten får kraftigt ökat andningsarbete. Koldioxidkurvan på kapnografen blir också platt.
  • Om du misstänker laryngospasm: Larma efter experthjälp direkt! Nyckeln är modifierat käklyft med manövern laryngospasm notch (också kallad larson’s point) och positivt luftvägstryck (CPAP eller PEEP-valv påkopplat). Koppla på så mycket syrgas du kan. 100% om möjligt, annars 15 L O2 på grimma under masken (BVM) och se till att ha tvåhandsgrepp och en medhjälpare som handventilerar. Finns det blod eller slem i luftvägen så sug bort det. 
  • Om inget av det hjälper och patienten desaturerar så måste du fördjupa sederingen och/eller ge muskelrelaxantia och intubera. Finns ingen IV-inafart kan suxameton ges IM (i tungan enligt experter).

Fullständig luftvägsobstruktion karakteriseras av:

Skärmavbild 2018-03-27 kl. 20.35.59.png

Referenser

https://first10em.com/laryngospasm/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/laryngospasm/

Årets bästa FOAM – 2017

Vi har redan hunnit en bit in på 2018 men känner du att du vill ha koll på det viktigaste som hände inom akutsjukvård 2017 så ska du inte missa denna genomgång av fjolårets bästa FOAM!

_3177163_orig

ALiEM listar sina 10 bästa kliniska bloggposts och 12 ”must know” farmakologiartiklar från året som gått.

Skärmavbild 2018-02-01 kl. 21.53.28.png

Gänget bakom St.Emlyn’s listar årets bästa blogposts, föreläsningar, podcasts, videos, böcker mm. Omfattande och väldigt hög kvalitet!

 

 

preview

 

emDocs listar sina bästa bloggposts från 2017. Allt från uppdatering om hyperkalemibehandling till pearls & pitfalls vid resuscitering av neurotrauma.

 

 

EM Cases har de senaste åren breddat sitt utbud och listar här det bästa från årets podcasts, journal jam, best case ever, rapid review videos och critical care cases. Allt är otroligt pedagogiskt och av grym kvalitet!

 

 

Critical care reviews gör varje år en bok där de går igenom årets största och viktigaste studier och sammanfattar, sätter de i sitt sammanhang och ger kritik. Otroligt ambitiöst och en riktig guldgruva för den som är intresserad av critical care.

 

 

Sutureringshacks – SWEETs18

På svenska akutläkarkonferensen SWEETs föreläste jag om sutureringshacks och här kommer en kort sammanfattning av föreläsningen med referenser. Flera av teknikerna är hämtade från den utmärkta sidan lacerationrepair.com

Skärmavbild 2018-03-09 kl. 10.34.20.png

Tvätta med kranvatten

Om du kan dricka vattnet så kan du tvätta sår med det! Sluta använd NaCl i onödan! Om såret går att spola under kranen så funkar det bäst annars kan du fylla en rondskål med kranvatten och dra upp i lagom stor spruta.

Referenser:

Sluta använda sterila handskar för vanliga sår

Akuten är inte en steril plats. Om du använder sterila handskar eller ej påverkar inte risken för infektion när du syr ett okomplicerat sår.

Referenser:

Sy med hår

Hair apposition technique är perfekt att använda på sår i skalpen på upp till ca 5 cm men det finns evidens för användning upp till 10 cm. Jag använder alltid den här tekniken på barn eftersom det besparar barnet nålsticken jag bedövar och de slipper dessutom åka till vårdcentralen för att ta bort suturerna. Studier har även visat färre komplikationer och kortare procedurtid. Använd en typ av lim som går att droppa, inte de som stryks på.

Referenser:

 

Förstärk sårkanter med tejp

Sårskador hos patienter med skör hud (äldre, kortisobehandlade mm) är en riktig utmaning. Risken är stor att tråden skär genom huden när vi drar åt suturen. För att undvika detta kan vi förstärka sårkanterna med kirurgisktejp (typ bred steristrip) och sy genom tejpen. Det går antingen att sätta tejpen parallellt med såret och dra ihop sårkanterna med suturen eller tejpa ihop såret och sedan fästa varje tejpbit med en enkel sutur.

Skärmavbild 2018-03-08 kl. 11.24.58.png

Referenser:

 

 

Emergency Medical Minute – Ny favoritpod

cropped-cropped-cropped-podcastlogo_emm-horiz1

“Real, Raw, Relevant” Each medical minute is recorded in a real ER, by the emergency physician or clinical pharmacist on duty – the ER is our studio.

En vän tipsade, här om dagen, mig om denna relativt nya podcast som spelas in live på olika akutmottagningar i Denver flera gånger i veckan. Jag har redan lyssnat på 20 avsnitt och älskar det! Ibland är ljudet lite sådär men det kompenserar den autentiska känslan mer än väl för. Avsnitten är väldigt korta och behandlar allt möjligt inom akutsjukvård. Perfekt för cykelturen till jobbet! De gör även en del Deep dives och har gjort en serie om opioidepidemin.

hemsidan hittar du inte själva podacsten utan då får du leta rätt på den i din podcastingapp (som podcaster)eller i Itunes.

För tips på annan FOAM kolla FOAMed – del 1 podcasts, FOAMed – del 2 bloggar, svensk FOAM eller mer svensk FOAM.

Presentation masterclass – p cubed

Every great presentation is the product of its story (p1), the supportive media (p2) and the delivery of that (p3) – Ross Fisher

I fredags tog jag en tripp ner till Köpenhamn för att vara med på presentation masterclass med Ross Fisher som ordnades av mina vänner på Scanfoam. Det var en intensiv dag med ögonöppnande föreläsningar och smarta workshops som gjorde att vi bearbetade det vi lärde oss på ett effektivt sätt. Ross är en fantastisk föreläsare och han har sen några år tillbaka en hemsida där han regelbundet lägger upp sina bästa presentationstips.

Ross huvudpoäng är att sättet vi, inom läkarkåren, undervisar på är slöseri med vår och lyssnarnas tid. Vi använder inte det forskningen (för länge sedan) kommit fram till utan vi kopierar varandras dåliga vanor och kör på med fantasilösa fallpresentationer, ändlösa punktlistor och screenshots på data från studier.

Vill du förändra ditt sätt att göra och hålla en presentation för alltid? Börja här!

Kolla inlägg från kursen på twitter: #p3cph

Kortison vid pneumoni

151517768124011816.jpeg

Lunginflammation kan ge överaktivering av immunförsvaret och en ökad mängd inflammatoriska cytokiner vilket i lungorna resulterar i vätskeansamling och försämrad syresättning av blodet.  Jag har själv aldrig gett kortisonbehandling vid pneumoni förutom till KOL-patienter och astmatiker men nu kommer jag börja överväga det även hos andra patienter med pneumoni, som jag lägger in, om de saknar kontraindikationer. 

 

Det har genom åren gjorts flera mindre studier och flera metaanalyser men få riktigt stora randomiserade studier som undersöker värdet av en kortisonkur vid samhällsförvärvad pneumoni. De studier som gjorts visar att en kortisonkur:

Fallgropar

Dessa studier gäller enbart sjukhusvårdade patienter och alltså inte polikliniskt behandlade patienter. Nyttan är tydligast vid allvarlig pneumoni och mer oklar vid lindrigare former. Ökad risk för hyperglykemi.

Kontraindikationer

Diabetes, alla former av immunosupression, vaskulit och magsår.

Dos? 

Prednisolon 40-50 mg i 5-7 dagar verkar vara den vanligaste dosen.

__________________________________________________________________

THE BOTTOM LINE

Överväg att ge en kort kortisonkur till patienter med allvarlig samhällsförvärvad pneumoni men kom ihåg kontraindikationerna.

 

Referenser utöver de som länkats ovan

http://www.emdocs.net/corticosteroids-pneumonia-ready-primetime/

Intro i akutsjukvård för nya ST-läkare 

Du har bestämt dig. Du ska bli akutläkare. Grattis! Du har valt världens roligaste och kanske mest utmanande yrke. Du kommer lära dig otroligt mycket de närmaste åren och det kommer kännas som en oändlig ström av ny kunskap och du kommer tvivla på att du någonsin ska bli färdig. Du har helt rätt, du kommer aldrig att bli färdig, men det är tjusningen med vårt yrke. Du kommer ständigt att utvecklas och lära dig mer, och du kommer fortsätta utmanas under hela karriären. Som stöd kommer du ha fantastiska kollegor att tackla utmaningarna tillsammans med och du kommer snabbt växa in i akutfamiljen. Någon gång på vägen kommer du börja känna dig ganska kompetent och du kommer till och med att veta exakt vad du ska göra i de flesta lägen, och ha en trygg grund att utgå ifrån i alla övriga lägen. Välkommen!

Så var ska du då börja? Det här inlägget på academic life in emergency medicine ger dig en rivstart på utbildningen.

Att vara akutläkare är att leva med osäkerhet. För att klara av att jobba som akutläkare i många år måste du lära dig acceptera det. Vi vet inte vilka som kommer bli hjälpta av de behandlingar vi ger, vi vet inte vilka vi skickar hem som kommer komma tillbaka och vara mycket sjukare, eller inte komma tillbaka alls. Det enda vi vet är att vi alltid kommer göra vårt allra bästa och att vi måste fortsätta utvecklas genom hela livet. För att göra det behöver vi lära oss att grunda våra beslut på evidens och förstå varför vi gör som vi gör. Ibland gör vi saker som är skadliga för patienter utan att veta om det men när nya studier kommer som visar på brister i vår vård så måste vi nyktert titta på den nya evidensen och vara beredda att ändra oss.

När du känner att jobbet bara består av ändlösa jourer så läs det här brevet adresserat till just dig.

Om du vill få en bra introduktion till de vanligaste sökorsakerna på akuten så har st.Emlyn’s en serie blogginlägg och poddavsnitt för nyblivna ST-läkare som du hittar här.

För att lära dig allt du behöver kunna så krävs passion och målmedvetenhet. Scott Weingart has your back!

 

Vad ska du då göra på den där första nattjouren när du står där med en kraschande patient? Reuben Strayer ger dig receptet på en lyckad resuscitering

Reuben Strayer har även en hel introduktionsföreläsning för nya ST-läkare i akutsjukvård som är riktigt bra.

John Hinds var en intensivvårdsläkare från Nordirland som också jobbade prehospitalt. Han var en fantastisk föreläsare och stor förebild för många inom FOAM-världen. Under en föreläsning på SMACC Chicago så sa han något som alla läkare alltid borde bära med sig; ”Make your intentions honourable”. Om du alltid handlar för patientens bästa så kan du inte hamna snett.

Jag tänkte avsluta med min absoluta favorit, Cliff Reid som alltid är en njutning att lyssna på och som jag skulle kunna lyssna på i timtal utan att tröttna. Hoppas du kommer bli lika inspirerad som jag!

Mer svensk FOAM

Jag har tidigare skrivit om Svensk FOAM men det var ett tag sen jag uppdaterade listan. Det senaste året har två nya bloggar startats och jag vill även passa på att nämna Per Björgells fantastiska blogg och LUCEM som är ett skinande ljus på akutläkarhimlen.

Skärmavbild 2017-10-20 kl. 12.49.27.png

 

Per Björgells sida akutasjukdomar.se vänder sig till alla som jobbar inom akutsjukvård, fullt med tips och kloka råd! Väldigt omfattande och kan användas som en uppslagsbok under tiden du jobbar.

 

Skärmavbild 2017-10-20 kl. 13.01.12.pngAkutläkarna i Linköping har en egen blogg och podcast med nya inlägg varje vecka. Lätt att följa och väldigt mycket bra och ganska korta filmer.

 

Skärmavbild 2017-10-20 kl. 12.59.35.png

Akutläkaren Kristina Bengtsson Lindes skriver på akutentips.info om väldigt relevanta ämnen för alla som jobbar inom akutsjukvård. Kortfattat och pedagogiskt.

Skärmavbild 2017-10-20 kl. 12.56.55.pngLUCEM drivs av en grupp akutläkare i Lund med Eric Dryver i spetsen. Sidan vänder sig till akutläkare i Sverige men alla som jobbar på en akutmottagning kommer ha stor nytta av LUCEM. Det finns en mängd praktiska och smart utformade checklistor som kan användas dagligen i klinken. På sidan hittas också alla pretests till Lunds omfattande ST-utbildning som även flera andra sjukhus numera följer.

 

BEEM – Best evidence in emergency medicine 

BEEM_logo_retina

För ett par veckor sedan var jag på Swede BEEM i Stockholm där vi under 2 fullpackade dagar gick igenom 70 nya studier med potential att påverka vad vi gör inom akutsjukvården. Följer man med i FOAM-världen så känner man redan till många av studierna men repetition skadar ju aldrig och en del artiklar hade jag inte hört talas om alls. Det bästa med kursen var dock alla fantastiska diskussioner runt studierna och hur vi handlägger de patientgrupper som studerats.

BEEM-teamet och svenska organisatörerna

Här nedan kommer en kort genomgång av de studier som jag personligen tycker är intressanta och/eller viktiga för oss att känna till. Vill ni läsa mer så är det bara att följa länkarna. Mina kommentarer i kursiv stil. 

Ultraljud för hudinfektionBra för att utesluta abscess. Sens 96%, spec 83%. Något vi alla borde kunna och använda.

Pocus för radiusfrakturHos barn för ej felställda frakturer. 94,7% sens, 93,5% spec. Lätt att lära sig. Mindre smärta vid ultraljud än rtg. Om barnet är så litet att hen inte kan säga var det gör ont så behövs rtg. Intressant alternativ om röntgen inte är lättillgängligt.

FAST för trubbigt buktrauma hos barnFAST på hemodynamiskt stabila barn förändrar inte outcome och minskar inte mängden DT signifikant. Använd FAST på instabila barn för att ta reda på var problemet finns (buk/thorax) så att kirurgen ska veta var hen ska börja operera.  Sänk huvudändan (helst en timme) för att få blodet till RUQ och förbättra sensitiviteten. Det finns utrymme att använda FAST på barn men var väl medveten om dess begränsningar.

Kontrastinducerad nefropati –  Ingen skillnad i njurskada med eller utan kontrast. Nästan 18,000 patienter inkluderade dock retrospektiv observationsstudie med mycket confounders. Slutsats: verkar inte farligt att ge kontrast till patienter med lätt till måttlig njursvikt. Det här vet vi, nu gäller det att sprida informationen och skriva om PM.

Akut ej traumatisk och ej radikulär lumbagoNaproxen/NSAID är det enda som hjälper vid en veckas och 3 månaders uppföljning. Starkare smärtlindring är okej för att få ned patientens smärta på akuten men skriv inte ut något starkare. Överväg trigger point injektion om tydligt lokaliserad smärta, anekdotiskt fungerar det väldigt bra!


PECARN är bäst  hos barn med skalltraumaPECARNs algoritm för skalltrauma hos barn har funnits några år nu och bör vara väldigt väl spridd numera. Denna studie visar att PECARN är mycket känsligare för att hitta barn med skalltrauma som behöver utredas vidare än övriga beslutsstöd. Det är dock otroligt ovanligt att ett skalltrauma hos ett barn föranleder någon invasiv åtgärd vilket gör att Negative predictive values blir uppblåsta och positive predictive values underskattas.

Women trial1 g tranexamsyra tidigt vid postpartumblödning är ofarligt och kan minska mortaliteten. Dock väldigt högt NNT (267) och en del metodologiska problem i studien. Läs mer på RebelEM. Ge Txa till alla kvinnor med stora postpartumblödningar men prioritera övriga livsräddande insatser först. Finns det en ledig ssk som kan dra upp och ge på en gång så kör.