Fall – Medvetslös intox som krampat

Här kommer ett väldigt intressant intoxfall som jag haft under våren. Hur lång tid tar det innan du kommer på diagnosen? Kan du handläggningen?

man-lying-on-floor-unconscious.jpg

Patient: M 23 år

Anamnes: Ung kille med depression som varit ute och druckit en hel del alkohol under kvällen och natten. Kom hem vid 3-tiden och ringde då sin kompis som han hade varit ute och festat med och var upprörd och ledsen över att han på krogen blivit utsatt för strypgreppsöverfall.

Berättar för sin vän att han vid 3-tiden tog mer än 20 tabletter Lergigan 25 mg för att han var så uppskakad. Oklart om det var i suicid-syfte. Larm till ambulansen vid kl 4 och ambulansen kom inte in i lägenheten förrän vid 5-tiden eftersom det var svårt att ta sig in. Då låg patienten på toalettgolvet och var helt stel i kroppen och låg med flekterade armar och knutna händer. I ambulansen fick han 5 mg Stesolid intravenöst och därefter släppte kramperna.

Status

AT:  RLS3, avvärjer initialt vid central och perifer smärtstimulering. Temp 37,8.

BT:110/65 Sat:96 % AF:14 Puls:110

Hjärta/lungor/buk: ua

Lokalstatus: Inga utslag, petekier eller perifera inkompensationstecken. Inga stick-märken eller hematom. Ingen urin- eller faecesavgång. Snustorra armhålor.

Mun och svalg: Torra slemhinnor. Inga bitmärken. Inget blod.

Neuro:  Ganska dilaterade och nästan helt ljusstela pupiller bilat. Böjer i armbågsleden med hårt knutna händer vid smärtstimuli eller när jag tex känner i armhålorna.

Prover: Samtliga prover väsentligen utan anmärkning förutom etanol på 46 och laktat 2,1, blodgas.

Bedömning: Patient som inkommer enligt ovan, där jag framförallt misstänker antikolinergiskt toxidrom, med tanke på att han tagit Lergigan och har dilaterade pupiller, takykardi samt är snustorr.

Erhåller initialt 5 mg Stesolid på akutrummet när han får nya kramper i framförallt armarna och käken och vi sätter en näskantarell och larmar narkosen. Diskuterar med bakjouren på giftinfo och ger fysostigmin 0,4 mg under 2 minuter och upprepar dosen efter 1 minut, totalt 4 doser = 1,6 mg.

Patienten vaknar successivt alltmer och är pratbar när han överflyttas till CIVA för fortsatt övervakning eftersom man kan behöva ge fysostigmin flera gånger med tanke på att effekten bara håller i sig 2-3 timmar. Remiss skickas till psyk för suicid-bedömning.

Image-Anticholinergic-toxidrome

Take home:   

 

  • Patienter med antikolinergt syndrom är inte alltid uppvarvade utan kan vara medvetslösa med krampliknande tillstånd.
  • Fysostigmin indicerat vid uttalade centrala antikolinerga symtom men måste ges försiktigt och med beredskap att ge atropin i händelse av kolinerga biverkningar som bradykardi och bronkospasm. Diskutera med giftinfo innan!

 

Mer läsning:

https://giftinformation.se/lakare/substanser/antikolinergt-syndrom/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/anticholinergic-syndrome/

Testa dina toxidromkunskaper: https://lifeinthefastlane.com/toxicology-conundrum-025/

Kul och lärorik sång om antkolinergt toxidrom: https://lifeinthefastlane.com/anticholinergic-daddy-lyrics/

Antikolinergt toxidrom kan presentera sig mer dramtiskt också: https://lifeinthefastlane.com/toxicology-conundrum-046/

Fall: HINTS ej tillförlitligt om yrseln gått över

Vi träffar ju alla på intressanta fall varje vecka men det är inte alltid vi delar med oss och diskuterar med våra kollegor så att alla får ta del av lärdomarna. Jag har börjat skicka ut intressanta fall till vår ST-grupp och tänkte dela med mig av dom här på bloggen också. Vissa detaljer är självklart ändrade för att skydda patientens identitet.

Veckans fall – HINTS för att utesluta stroke vid akut yrsel

Patient: Åsa 45 år

Anamnes:  Kvinna som i morse drabbades av plötsligt påkommen rotatorisk yrsel och var illamående och kräktes. Yrseln började någon gång strax efter kl 09:00 och höll i sig till strax innan kl 11:00. Vid ankomst till ÖNH var patienten helt besvärsfri. Patienten har inte haft några andra neurologiska besvär och ingen smärta ifrån huvud eller öra. Hon har under en längre tid upplevt lockkänsla över båda öronen av och till, nu senaste tiden mest på höger sida. Ingen feber och inga aktuella infektionstecken, men har haft influensaliknande symtom två gånger under våren, som gick över för ett par veckor sedan.

Status:

Bildresultat för vertigo patient

AT: Gott och opåverkat. Klar och redig. Afebril.

BT: 126/87        Sat: 98%            AF: 16                 Puls: 80

Hjärta: ua

lungor: ua

Öron: Inspekteras bilateralt utan anmärkning.

Neuro: Normala och sidlika pupillreflexer för direkt och indirekt ljus. Normala synfält enligt Donders. Högerslående nystagmus, som framför allt ses när patienten tittar åt höger. Övriga kranialnerver undersöks översiktligt utan anmärkning. Normal och sidlika grovkraft, sensibilitet och senreflexer i samtliga extremiteter. Grasset, Romberg, finger-näs, finmotorik, babinski och gång utan anmärkning.

Vid täcktest lätt vänsterslående nystagmus när jag täcker för höger öga och flyttar över till vänster. Negativt impulstest.

Bedömning: Inga tecken på central genes till patientens yrsel, men negativ impulstest tyder på att den vestibulookulärarefelxen är intakt, vilket ju talar emot perifer genes. Patienten har dock inte haft yrsel nu på ett par timmar, vilket kan förklara avsaknaden av positivt impulstest. Åtminstone ingen vertikal retningsrörelse vid täcktest. Inga som helst riskfaktorer för stroke.

Diskuterar med ÖNH-jouren och vi är överens om arbetsdiagnosen vestibularisneurit. Tillsammans med medicinbakjouren bedömer jag risken för central genes som mycket låg då det är extremt ovanligt att en stroke i bakre cirkulationen enbart ger yrsel och ingen annan neurologisk påverkan. DT hjärna har mycket låg sensitivitet för denna typ av stroke så vi avstår det.

Take home:
-The pooled sensitivity (98%), specificity (85%) and negative likelihood ratio of HINTS for detecting stroke suggest that bedside HINTS outperforms diffusion-weighted MRI in ruling out stroke in early presentations of acute vestibular syndrome.
-HINTs kan bara utföras på patient med kontinuerlig yrsel.Resultatet blir svårtolkat om yrseln gått över.
 Exam Central
Peripheral
Head Impulse
Normal
Abnormal
Nystagmus
Gaze-evoked/Bidirectional
Unidirectional
Test of Skew
Refixation/Vertical nystagmus
Normal
 

Referenser:

 

Det senaste: Vitamin C botar sepsis?

vitamin_c.jpg

We have now treated over 150 patients with severe sepsis and septic shock.  We have had only one patient die from sepsis, this being a complex surgical case who died in the immediate post-operative period.  While a few of the treated patients have died, none died from progressive organ failure related to sepsis.  All these patients were weaned off pressors/mechanical ventilation and died from their underlying disease.  There can be no question of doubt that we have changed the natural history and disease progression of patients with sepsis… patients with sepsis simply just don’t develop progressive organ failure.

The cocktail is without side effects; renal function has improved in all treated patients.  On average patients receive 3-4 days of treatment with the cocktail which is then stopped on discharge from the ICU or day 4.  Typically patients with septic shock who are admitted to our ICU are discharged on the third ICU day with minimal organ failure (low SOFA Score). – Paul Marik

Paul Marik är välkänd inom akutsjukvårdsvärlden och har publicerat en hel del kring sepsis så vi bör ta hans råd på allvar. Bakgrunden är att nivåerna av vitamin c faller dramatiskt under sepsis och många sepsispatienter har även brist på tiamin vilket leder till ökad dödlighet.

Finns det risker? Tiamin och hydrocorticon är välstuderat som IV-behandling i de doser som ingår i nedanstående cocktail. När vitamin C bryts ned bildas dock oxalsyra så viss försiktighet bör övervägas hos patienter med njurstensbesvär. De som har en ärftlig brist på enzymet G6PD kan utveckla hemolytisk anemi om de får vitamin c IV men det är lätt att testa för.

Marik har utvecklat en cocktail där första dos ges redan på akuten ihop med antibiotika:

  • Vitamin C 1,5g IV var var 6e timme
  • Hydrokortison 50mg IV var 6e timme
  • Tiamin 200mg IV var 12e timme

De patienter som fick cocktailen fick vasopressorer under kortare tid och mindre mängder vätska och hade en mycket lägre (8,5% vs 40,4%) dödlighet. Det måste påpekas att det här var en liten retrospektiv studie med totalt 94 patienter och att mortaliteten i kontrollgruppen var ovanligt hög, vilket gör resultaten osäkra. Det behövs såklart en RCT för att vi ska vara säkra på att resultaten håller men med en sån dramatisk positiv effekt, och minimala risker av behandlingen, är frågan, bör vi verkligen vänta eller ska vi starta en stor svensk multicenter RCT? Det är iaf jag sugen på!

Läs gärna kommentarerna på Josh Farkas artikel på emcrit för en utförlig diskussion för och emot.

Tillägg: Emcrit har, efter den heta debatten, följt upp med fler frågor till Paul Marik.

Referenser

1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940189

2 https://emcrit.org/pulmcrit/metabolic-sepsis-resuscitation/

3 http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/marik/

4 https://emcrit.org/wee/edited-marik-metabolic-sepsis/

5 https://en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_C_megadosage

SWEETs17 – en fantastisk vecka!

Nu är SWEETs17 över och för oss som varit med och organiserat så har en hel natts sömn varit väldigt välkommen! SWEETs är en underbar blandning av inspirerande och lärorika föreläsningar och workshops av riktigt hög kvalitet blandat med sociala evenemang av typen du inte ser någon annan stans (förutom möjligen på SMACC). Stämningen genom hela konferensen är otroligt avslappnad och uppsluppen och  det är lätt att träffa nya vänner och knyta nya spännande kontakter.

Under SWEETs17 har vi varit ett FOAM-team som tweetat, skrivit blogginlägg och producerat podcasts vilka du hittar om du spanar in #SWEETs17 på twitter och går in på scanfoam.org. Hittills ligger bara sammanfattningen av dag 1 uppe. Att organisera konferens och producera FOAM samtidigt var inte så lätt som jag trodde men under de närmaste dagarna kommer det mer!

Nedan kommer ett urval av bilder som jag hoppas kan förmedla den unika och underbara stämningen på SWEETs.

File_000.jpeg
SWESEMs nya ordförande Arin Malkomian är exalterad över SWEETs drar igång

FOAM-team SWEETs17.jpgFOAM-teamet bestående av Mads Astvad och Sandra Viggers från scanfoam.org, Thomas Dolven från scancrit.com, Jonas Willmer från akutmottagningen.com och Julia Sheffield ordförande i SWESEMjr.

Namnlöst 11.37.35.jpg
Jonathan Pontén visar hur du kan stoppa en skalpblödning med gummihandskar
17475176_10154444546035840_2090580984_o
Nadja Faris, som organiserade ST-dagen ihop med Jens Wretborn, undervisar under yrselworkshopen.
File_000(4).jpeg
Peter Glans undervisar under ultraljudsworkshopen och ger avancerade lungultraljudstips.
File_000(6).jpeg
Jonathan Ilicki missförstår helt vad jag ville att han skulle ta bild på under NIV-workshopen. Det är INTE lätt att prata med en en sån på…
Simon Carley debriefar Sandra Viggers och James French live om deras föreläsningar. Starkt och lärorikt!
Victoria Steven slår hål på myter kring trauma vid graviditet.
Badtunnorna och bastun var alltid fullpackade!
Kristina Bengtsson Linde i högform
Julia Sheffield och Katharina Stevens från SWESEMjr presenterar den nyinvalda delföreningen för underläkare och studenter

 

 

 

 

 

Podcastinspelning med FOAM-teamet och delar av badEM
Många intressanta och roliga diskussioner under efterfesten efter galamiddagen. Vi som gick och la oss innan 03 missade tydligen en hel del kul…

Victoria Stevens, Kat Evans, Craig Wylie och Willem Strassen från badEM

 

Avgående ordförande i SWESEM, Katrin Hruska, tackar alla som gjort SWEETs17 möjligt.

Optimera akutflödet

flowed

Jag har hittills inte skrivit något om effektivisering och optimering men Per Björgells artikel i sjukhusläkaren är så otroligt klockren att jag bara måste dela den! Läs! Artikeln handlar om mer än optimering av akutflödet men jag tänkte passa på att tipsa om några fler poddar/blogginlägg som handlar om optimering och effektivisering.

Per Björgell har också en utmärkt hemsida som vänder sig till alla som jobbar inom akutsjukvård.

Emdocs: Emergency Department Flow: What works, what does not work, and how can we improve?

Emdocs: Crowding in the Emergency Department: Strategies to End It

LITFL: Managing the emergency department

Cracking the Code: Fixing the Crowded Emergency Deparment

Artikel i academic emergency medicine: Emergency department dhroughput, crowding, and financial outcomes for hospitals.

EM:RAP har också en fantastisk serie i 3 delar om ED flow men för att lyssna måste du tyvärr bli medlem.

Har du tips på fler artiklar, bloggar, poddar i ämnet så kommentera gärna!

SWEETspodden!

sweetspodden

Som ni märkt har det varit lite stiltje på bloggen under vintern och det beror på att jag är med och organiser akutläkarkonferensen SWEETs17 och ansvarar för SWEETs egen blogg. Jag och SWESEMjrs ordförande Julia Sheffield har också startat SWEETSpodden där vi intervjuar talarna inför SWEETs17.

Vill du ha delta på en fantastiskt rolig och givande konferens med massor av spännande föreläsningar och workshops ihop med akutintresserade från hela Sverige och föreläsare från hela världen? Anmäl dig då till SWEETs17!  Mitt första SWEETs, för två år sen, förändrade min värld helt!  Är du student får du dessutom en extra sweet deal!

Här nedan hittar ni en länk till SWEETspodden avsnitt 4 där jag intervjuar Eric Dryver, akutläkare och eldsjäl i Lund. Vi pratade bland annat om hur vi inom akutsjukvården kan använda checklistor, typ 1- och typ 2-tänkande och sen blev det ett litet sidospår om artificiell intelligens som iaf jag tyckte var väldigt intressant! Hoppas ni också tycker det! 

Fler poddavsnitt hittar ni på på SWEETs blogg.

 

EKG vid syncope – Har du koll?

Akutsjuksköterskan lägger ett EKG framför dig och berättar att patienten har svimmat hemma men nu mår bra. Du sneglar på EKGt och ser inga uppenbara arytmier eller ischemitecken och tänker precis signera av och fortsätta dricka ditt kaffe när du stannar upp. Har jag missat något farligt? Jag såg videon nedan från EM:RAP och insåg att jag inte alls hade lika bra koll på vad jag ska kolla efter på EKG, vid syncope, som jag trodde. Har du full koll?

 

Kolla efter arytmier, ischemi, tecken på lungemboli PLUS brugada, WPW, hypertrof kardiomyopati och förlängd QT.

ltekg

Läkartidningens lista på arytmier som kan ge syncope.

Lungemboli: Ca 10 % av patienter med lungemboli presenterar som syncope.

 

fig1_webb

Brugada: RSR och ST-höjning V1-V3. Finns 3 typer  och typ 3 har <2 mm ST-höjning. Tänk också på att brugada kan vara dolt.

 

screen-shot-2013-06-23-at-10-18-42-am

WPW: Uppåtsluttande R-tagg (Deltavåg), kort PR och breddökat QRS.

 

HCM/Hypertrof kardiomyopati: Höga, spetsiga R-taggar och nålliknande S. Vanligaste orsaken till plötslig hjärtdöd hos yngre. Näst vanligaste är arytmogen högerkammarkardiomyopati.

 

lqtsgraph

Förlängd QT: slutet på T-vågen ska vara närmare sitt QRS-komplex än nästkommande. Tänk även på kort QT.

Arytmogen högerkammarkardiomyopati är den näst vanligaste (Efter hypertrof kardiomyopati

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/arrhythmogenic-right-ventricular-cardiomyopathy/

Har du bråttom och vill få allt du behöver veta om farliga EKG vid syncope så kolla denna!

Är din patient ett barn så kolla in don’t forget the boubles utmärkta genomgång.

För en introduktion till EKG-tolkning se mitt tidigare inlägg om det.

__________________________________________________________________

THE BOTTOM LINE

Kolla efter arytmier, ischemi, tecken på lungemboli PLUS brugada, WPW, hypertrof kardiomyopati och förlängd QT. Hittar du någon av dessa, agera direkt!

Granskat utav: Kristina Bengtsson Linde – specialist i akutsjukvård

 

Referenser  (utöver de som redan länkats)

1 http://www.aapsus.org/wp-content/uploads/ecg92.pdf

2 http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/brugada-syndrome/