Tänkvärt inlägg, av akutläkarföreningens ordförande Katrin Hruska, om akutens framtid.
Författare: Jonas Willmer
Investigation bias
Det här är ju främst en klinisk blogg men den här artikeln om investigation bias är så intressant att jag bara måste dela den.
”Investigation bias refers to the fact that companies will only sponsor studies which they believe are likely to improve sales of their product. That seems reasonable enough. However, it can lead to an unfortunate situation wherein therapies are only partially evaluated”
”Investigation bias can be very subtle, to the point of being nearly invisible. It is impossible to be critical of a study which doesn’t exist.”
”The scientific method is based upon ongoing study until a topic is understood, driven by a fundamental quest to understand the topic. Unfortunately, industry-funded research is a perversion of this process, driven instead with an endpoint of improving sales. Investigation bias is created because industry will only pursue studies to the extent that they represent a good financial investment for the company. In some cases, this may halt further research long before a topic is well understood, leading to the ongoing use of a harmful or ineffective therapy. Unfortunately, this form of bias is difficult to detect or contend with”
Sätta PVK med och utan uljtraljud
Är du en fena på att sätta nål? Har du börjat använda ultraljud? Om inte kolla in denna introduktionsvideo från Regionstraumapro som är min absoluta favorit bland traumabloggarna.
REBOA – Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta
REBOA är ett hett ämne just nu och det sker mycket utveckling på området. För tillfället är det mest kirurger som utför ingreppet men även akutläkare. I framtiden kommer det troligen krävas av akutläkarna att de kan utföra ingreppet eftersom de kommer vara först på plats när patienten anländer.
Disclaimer: Jag har aldrig utfört eller ens sett någon utföra REBOA så jag har ingen personlig erfarenhet men jag är intresserad och tycker det är ett mycket lovande sätt för att kontrollera svåra blödningar traumapatienter (och även andra, tänk gyn).
Eftersom jag inte har någon egen erfarenhet tänker jag bara lägga upp en samling länkar till bra resurser för den som vill lära sig mer om REBOA.
För dig som inte hört talas om REBOA börja med lifeinthefastlane som har en kort och effektiv artikel om ämnet.
Deborah M. Stein som är chief of trauma på Chock trauma center i Baltimore höll en lysande föreläsning om REBOA på SMACC Chicago i år som jag såg live. Som alla andra förelsningar på SMACC så har den nu släppts gratis online. Njut!
EMCrit gjorde en podcast som stegvis beskriver hur man utför REBOA i just Chock Trauma center i Baltimore.
Engelska RCEM FOAMed Network har ett utmärkt podcastavsnitt med ett brittiskt perspektiv på REBOA. Hittas såklart även via din podcastapp.
För den som har tillgång till Journal of trauma and acute care surgery (logga in via universitet/jobb) så kom det ut två intressanta artiklar nu i oktober.
#FOAMed – Free Open Access Meducation – del 1 Podcasts
Vill du bli en bättre läkare? Vill du lära dig och utvecklas på ett effektivt sätt? Fortsätt då läsa! Är du nöjd och tycker att man är färdig som läkare när man tagit examen.. då vet jag faktiskt inte hur du hittade hit 😉
FOAM står för Free Open Access Meducation och är medical education for anyone, anywhere, anytime som lifeinthefastlane skriver. Är du nyfiken på vad det här innebär och vågar du öppna dörren till en helt ny och fantastisk värld så kolla då länkarna här under. Prova och se om du gillar det, du kommer inte ångra dig! Jag började i mars efter att ha varit på SWEETS och sen dess har jag lagt i snitt 2-3 timmar om dagen på bloggar, podcasts, artiklar mm och det är aldrig tråkigt utan roligt, engagerande, inspirerande, lärorikt och alldeles, alldeles underbart!
Börja gärna med introsidan på lifeinthefastlane.com och kolla den översta filmen.
Det finns väldigt många bloggar och podcasts att välja mellan och jag tänkte inte länka till alla. Här kommer först en lista på topp 5 podcasts och i nästa inlägg följer topp 5 bloggar. Alla podcasts har också tillhörande bloggar och det är till bloggarna jag kommer länka men alla podcasts går såklart att hitta genom podcastappar som podcaster och det smidigaste sättet är ju att lyssna när man åker buss, cyklar, tränar, lagar mat, städar diskar osv.
Podcasts
#1 ERcast av Rob Orman. Engagerande och otroligt roligt! Tyvärr kommer Rob sluta med ERcast eftersom han numera lägger ned väldigt mycket tid på EMrap och inte hinner med ERcast också. EMrap är helt otroligt men kostar en (liten) slant. Det är dock helt klart värt att gå igenom det tidigare materialet, det finns väldigt mycket godsaker att lyssna på.
#2 FOAMcast.org är om möjligt ännu roligare än ERcast. Korta avsnitt med högt tempo 
med de två värdarna Lauren Westafer och Jeremy Faust som har ett fantastiskt
samspel.
#3 Emergencymedicinecases.com är en Kanadensisk podcast där olika expertgäster bjuds in till varje avsnitt och du serveras guldkorn efter guldkorn. Du vore galen om du inte plockade på dig allt du kan! 🙂 
#4 CoreEM.net drivs av av akutläkaren Anand ”Swami” Swaminathan och hans ST-läkare
och de producerar regelbundet blogginlägg och podcasts som går igenom kärnkoncept inom akutsjukvård. Kort, koncist och väldigt bra för såväl nybörjare som mer erfarna akutläkare.
#5 Emcrit.org av legendaren Scott Weingart. Den podcast som har gått längst och har flest lyssnare. 
Anledningen till att den inte ligger högst upp i min lista är att den ibland är lite för avancerad med mycket fokus på critical care. Även de mest avancerade avsnitten är dock givande att lyssna på (men man behöver ibland pausa och googla lite). Tar du hand om svårt sjuka patienter så är den här podden ett måste!
Hur gör du då för att faktiskt lyssna på en pod? På Linköpings akutblogg finns en pedagogisk stegvis guide för podnybörjare som är lätt att följa.
Aortadissektion – Din chans att rädda ett liv
Det senaste året har jag haft 3 patienter med aortadissektion på akuten så det födde idén till detta inlägg. Som vanligt kommer jag inte att gå igenom det basala utan det kan ni läsa i tex CoreEMs effektiva genomgång av aortadissektion eller denna mycket bra och uppdaterade sammanfattning av akut aortadissektion.
Akut aortadissektion (AAD) är oerhört dödligt (ca 40% dör innan de når sjukhuset) och samtidigt väldigt svårt att upptäcka. Dålig kombo! När vi missar eller fördröjer diagnosen ökar dödligheten med 1-2% per timme så att ställa diagnos tidigt är extremt viktigt!
Hur ska vi då göra för att inte missa aortadissektion? Köra DT-aorta på alla? Nej, självklart inte men tveka inte att undersöka aortan om du har en misstanke om AAD.
Anamnes
Den klassiska presentationen är ju akut insättande, skärande smärta med utstrålning mot ryggen men bara ca 15-25% av patienterna presenterar sig så. Den vanligaste beskrivningen av smärtan är ”skarp” vilket ca 70% beskriver.
Enligt amerikanska data från stämningar där man missat AAD så är den viktigaste orsaken att läkaren inte har tänkt på diagnosen. Har du med AAD i din differentialdiagnostik så minskar risken drastiskt (oväntat va?) att du missar den. Så tvinga dig själv att tänka på aortadissektion när du har en dålig patient och du inte vet vad hen drabbats av. Ställer du bara frågorna du lärde dig som kandidat (smärtkaraktär, utstrålning, smärtintensitet och debut) så minskar risken att du missar AAD markant!
Tänk bröstsmärta +1, reagera på symptom norr och söder om diafragma! Tex brsm + strokesymptom, brsm + ryggsmärta, brsm + buksmärta, brsm + (övergående) neurologiska bortfall, brsm +paralys, brsm + extremitetsischemi, brsm + heshet.
Utöver de vanliga riskfaktorerna (hypertoni, Marfans mm) som nämns på tex internetmedicin så är även graviditet och speciellt kokainmissbruk riskfaktorer.
Status
Jag tänker inte säga så mycket om status förutom att det är viktigt att försöka fundera ut hur de ibland spretande symptomen kan hänga ihop.
Lågt blodtryck kan tex orsakas av att ena armens blodflöde (a. subclavia) är kapat av dissektionen. Känn alltid på radialispulsen bilat och försök avgöra pulsens kvalitet och tajming (pulse differential) och gör samma med femoralis. Sidoskillnad? Lägg dock inte för stor vikt vid skillnad i blodtryck i armarna! Bara 15-20% av patienter med AAD kommer ha en signifikant skillnad och i en frisk population har 5-10% en systolisk skillnad på mer än 20 mmHg. Så skillnad i blodtrycket är alltså varken sensitivt eller specifikt.
Utmärkt genomgång av likelihood ratios för olika statsusfynd och anamnestiska uppgifter i CanadiEM. Ännu fler likelihood ratios finns på the NNT.
| Feature | Positive LHR | Negative LHR |
|---|---|---|
| Immediate onset chest pain | 1.6 | 0.3 |
| Ripping/Tearing quality | 1.2-10.8 | 0.4 |
| Migratory pain | 1.1-7.6 | 0.6 |
| History of Hypertension | 1.4 | 0.5 |
| Diastolic murmur | 1.4 | 1.2 |
| Pulse differential | 2.4-47.0 | 0.7 |
| Focal Neurological deficit | 6.6-33.0 | 0.9 |
| Abnormal CXR(+)/Normal CXR(-) | 2.0 | 0.3 |
Behandling
Vid både typ A och typ B dissektion så gäller det att sänka blodtrycket och pulsen snabbt! Förstahandsval är labetalol eller esmolol. Målet är puls <60 och systoliskt blodtryck <110-120.
Vid stark misstanke om AAD och hyperton patient, starta behandling innan patienten går till DT. Välj då gärna esmolol eftersom halveringstiden är 2 minuter (labetolol 4 h) så vid hypotension kan du snabbt avbryta behandlingen. Vid typ A dissektion är det akut kontakt med thoraxkirurg som gäller men eftersom målgruppen för bloggen inte är specialister så går jag inte in på den kirurgiska behandlingen. EMcrit har ett bra avsnitt med fokus på medicinsk behandling men även lite andra guldkorn. Surgery 101 har ett avsnitt med mer fokus på den kirurgiska behandlingen.
Kan man inte bara ta ett D-dimer istället? Jo om man har tid att vänta på provsvar så kan man få en sensitivitet på 97-98% och negative likelihood ratio på 0,05 (CanadieEM förklarar likelihood ratios) om applicerat på en lågriskpopulation som definierats av American Heart Association. Problemet är att specificiteten är ca 50% vilket innebär att hälften blir falskt positiva! Applicerat på en lågriskgrupp så kommer det troligen bara leda till onödiga DT-aorta. Metaanalys i american journal of cardiology från 2011. Nyare metaanalys i annals of emergency medicine från 2015 och en utmärkt review i CoreEM av den metaanalysen.
Slutligen så från min egen erfarenhet och från diskussioner med kollegor så är det ofta något med dessa patienter som känns fel. De är allmänpåverkade eller du får inte riktigt ihop symptomen.
_________________________________________________________________________
THE BOTTOM LINE
Ytterligare resurser
EMbasic – väldigt pedagogisk review om AAD för er som föredrar videos.
Emergency medicine cases – utmärkt avsnitt om aortadissektion och även ett intressant fall.
Life in the fast lane har (som alltid) en noggrann men koncis review av ämnet.
Rob Rodgers fantastiska och inspirerande föreläsning om AAD på världens bästa konferens SMACC. Länk till i princip samma föreläsning av med slides men sämre ljud.
Läkartidningen – artikel för den som vill läsa ännu mer om etiologi och mekanism.
Patientperspektivet – på aorticdissection.com kan man läsa gripande och informativa patientberättelser från överlevare.
Uljtraljud vid misstänkt akut aortadissektion
Ni vet den där patienten med känd hypertoni som har en skärande buk- och/eller bröstsmärta som strålar ut mot ryggen eller kanske ut mot någon sida. EKG visar inget speciellt, bukstatus ger ingen vidare ledtråd men patienten ser blek och tagen ut och du undrar om det kan vara en aortadissektion? Har du tänkt tanken, gör en DT! Så har det alltid hetat, men nu då? Kan man inte göra ett ultraljud istället?
Ultrasoundoftheweek.com hade nyligen ett case med en aortadissektion och visar snyggt hur det kan se ut och sammanfattar hur man ska titta med ultraljudet.
Smidig onlinebok som stegvis förklarar hur man ska undersöka aorta med ultraljud. Mycket bilder och en hel del tips och trix! 🙂
Väldigt bra video som på ett pedagogiskt sätt visar hur du ska undersöka aorta.
Emergency ultrasound – fullt med bilder och videos.
Ultrasound leadership academy med Mat & Mike om AAA och AAD.
Ett väldigt intressant fall på ultrasoundoftheweek.com
Som avslutning måste jag ju länka till den suveräna svenska sidan hemodynamik.se som är packad med föreläsningar och korta instruktionsvideos.
Så kan vi använda ultraljud istället för DT när vi misstänker aortadissektion? Nej! Inte än iaf. Det finns knappt några bra studier gjorda i ämnet utan mest case reports. Den enda vettiga studie jag hittade undersökte hur bra ultraljud är vid typ A dissektion och kom fram till 88% sensitivitet och 94% specificitet. Om man kombinerade ultraljud med the aortic dissection detection (ADD) risk score så blev sensitivitet 96% och specificitet 98% vilket ju låter väldigt lovande men studien var bara på 281 personer varav 50 hade aortadissektion. Författarna själva tyckte heller inte att man kunde förlita sig på enbart ultraljud (ens i kombination med ADD risk score) för att diagnostisera aortadissektion.
Bonus: Utredningsgång i studien ovan
Den vanligaste dödsorsaken vid aortadissektion är tamponad och det kan vi ju se med ultraljud. Så har du en patient i chock, misstänker aortadissektion och ser en tamponad på ultraljud, gå inte till DTn utan direkt till OP!
The bottom line
Scanna så många aortor du kommer åt, för erfarenhetens skull, men räkna inte med att du kan utesluta aortadissektion med ultraljud. Hittar du en dissektion så kan du vara ganska säker på att det verkligen finns en dissektion men thoraxkirurgerna vill med största sannolikhet ha en DT innan de opererar ändå.
För akut aortaaneurysm kan du i mycket högre utsträckning lite på ditt ultraljud men det återkommer jag om i senare inlägg.
Beslutsstöd – MdCalc
Visst är du en noggrann läkare och en skicklig kliniker? Ofta räcker vår kliniska blick för att utesluta svår skada/sjukdom hos en patient men ibland är det bra att ta hjälp av olika beslutsstöd. Mdcalc har ett stort antal beslutsstöd och kliniskt användbara formler, presenterade på ett enkelt och effektivt sätt med kommentarer och tips. Var dock uppmärksam på vilken specificitet och sensitivitet det beslutsstöd du använder har. De är ett stöd, inte den absoluta sanningen. 
Så varför nöja dig med ditt kliniska ”gestalt” när du kan ta ännu bättre beslut med hjälp av rätt applicerade beslutsstöd? Jag har iaf denna sida öppen under varje pass på akuten numera.
Några av mina favoriter är:
Akut messenteriell ischemi
Messenteriell ischemi är svårt och missas ofta initialt vilket leder till hög dödlighet (upp mot 60-90% vid arteriell ischemi) och morbiditet. Tid till diagnos är liv och tarm! För att inte missa diagnosen bör du, hos en 40+ patient med buksmärta, alltid ställa dig frågan; kan det vara tarmischemi? Oftast tar det en sekund att svara men ibland måste du utreda.
Internetmedicin har ett utmärkt avsnitt om tarmischemi där de går igenom de 4 olika subgrupperna.
– Arteriell emboli (50%)
– Arteriell trombos (25%) Kan föregås av kronisk tarmangina.
– Icke ocklusiv tarmischemi (<25%) heterogen grupp där tarmischimin är sekundär till tex hjärtsvikt eller cirkulatorisk svikt.
– Venös tromboembolism (ovanligt)
En kortare beskrivning finns i Akut kirurgi-kompendiet sid 85.
Emergency medicine cases har en riktigt bra och lättlyssnad genomgång som hittas både på bloggen och i podcasten.
Vid misstanke om messenteriell ischemi, gör en DT med IV kontrast! D-dimer är ganska sensitivt men inte alls specifikt och patientkategorin där du är orolig för messenteriell ischemi har ofta förhöjt D-dimer pga hög ålder och annan sjuklighet. Dessutom fördröjer väntan på D-dimer diagnosen ytterligare eftersom du ändå behöver en DT för att vara säker. Laktat är ett sent tecken och också väldigt ospecifikt. Har du hög klinisk misstanke och en dålig patient så ska patienten till operation så fort som möjligt för en diagnostisk laparoskopi. Behandlingen är operativ.
Ondansetron till barn med gastroenterit?
The sceptics guide to emergency medicine har behandlat ämnet ondansetron hos barn vid ett par tillfällen. Vid första avsnittet 2012 var man mer positiva till ondansetron eftersom studier visat väldigt god effekt hos barn med kräkningar.
- NNT of 5 to stop vomiting
- NNT of 5 to prevent one IV insertion
- NNT of 14 to prevent one admission
Men i ett nytt av sni
tt från i Maj 2015 är man inte lika positiva eftersom en ny enorm retrospektiv observationell studie inte visat lika dramatiska förbättringar som de tidigare studierna. Man drar därför slutsatsen att ondansetron endast ska ges till barn som inte tolererar (långsam och försiktig!) oral rehydrering. Detta gäller även för barn med moderat dehydrering.
akutmottagningen 